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REVISTA DE MENOPAUSIA
La osteoporosis y
el desafío de su manejo SANTIAGO PALACIOS* * Director del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer, Madrid, España. ipalacios@institutopalacios.com RESUMEN Por cada 1.000 mujeres entre 50 y 60 años existirán aproximadamente 5 fracturas de muñeca, dos fracturas vertebrales y 0,5 de cuello femoral, al año. Desde un punto de vista clínico, el riesgo de fractura de una mujer menopáusica se calcula a partir de su DMO y de los factores de riesgo clínico. Las medidas generales de ejercicio físico, aporte adecuado de calcio, vitamina D y otros nutrientes, serán fundamentales y básicas para todas las mujeres menopáusicas. El estudio WHI ha confirmado la eficacia y efecto protector de la THS en prevención primaria sobre el riesgo de fracturas (vertebrales, muñeca y cadera) (nivel de evidencia 1). Y en concreto sobre mujeres entre 50 y 60 años. La THS ha demostrado la disminución de la incidencia en prevención primaria de las fracturas vertebrales (nivel de evidencia 1). La THS, los bifosfonatos, el raloxifeno y la tibolona, han demostrado un efecto preventivo de la pérdida ósea postmenopáusica medida por absorciometría. Pero ningún estudio con estos fármacos ha demostrado prevención del riesgo de fracturas asociado con la mujer exclusivamente osteopénica. No existen estudios que demuestren la eficacia antifractura de la THS en mujeres osteoporóticas. Tanto los bifosfonatos (alendronato, risedronato) como el raloxifeno y el ranelato de estroncio han demostrado en mujeres osteoporóticas, definidas por criterios densitométricos, con o sin fracturas, una reducción de fracturas del orden del 30-50% a los tres años. Palabras clave: osteoporosis, menopausia, fármacos antiosteoporóticos, osteopenia.
ABSTRACT In a population of 1000 women aged between 50 and 60 years of age, could be posteriorly 5 wrist fractures, 2 fractures of spinal vertebrae and 0.5 fractures of femoral neck. From a clinical point of view, the risk of fracture of a postmenopausal woman we can obtain it from a basal BMD and the clinical risk factors. Physical exercise, normal ingestion of calcium and vitamin D and other nutrients will be very important and basic in every postmenopausal women. WHI study had confirmed the efficacy and protector effect of HRT on primary prevention of fracture risk (vertebrae, wrist and hip) (Evidence Level I). In women ranged 50 and 60 years of age HRT had showed low incidence in primary prevention of spinal fractures (Evidence Level I). HRT, bisfosfonates, raloxifen, and tibolone had showed preventive effect on bone loss in postmenopausal women when had been measured by absorciometry. Any of the above studies had demonstrated prevention of the fracture risk associated with osteopenic postmenopausal women. There are not studies about the efficacy of fracture prevention of TRH in osteoporotic women. Bisfosfonates (alendronate, risedronate) as raloxifen and stroncio ranelate had demonstrated a 30%-50% fractures reduction of in BMD osteoporotic women with o without previous fractures, in a period of 3 years. Key words: osteoporosis, menopause, antiosporotic drugs, osteopenia. Introducción La pérdida ósea es un proceso ineludible del envejecimiento del tejido óseo que comienza a suceder alrededor de los 30 años. El proceso de pérdida ósea se acentúa con la menopausia. Si la pérdida llega a un grado que afecta a la fragilidad hablamos de osteoporosis. De tal manera que se calcula una pérdida aproximadamente de 0,6 % anual en la premenopausia, un 1,6 en los 2 años anteriores a la menopausia, 2,4% anual a los 3 años que siguen a la menopausia; posteriormente la pérdida vuelve al 0,6 % anual. Sin embargo, hay que tener en cuenta la gran variabilidad entre individuos 1-2.La definición de osteoporosis ha ido evolucionando con el conocimiento de la fisiología del hueso. Una de las definiciones más utilizadas es la de la conferencia Consenso de 1993. Así, la osteoporosis es la reducción de masa ósea asociada con rotura de micro arquitectura ósea, implicando una mayor fragilidad y una mayor susceptibilidad para las fracturas. Sin embargo, hoy se prefiere hablar de dos riesgos principales: densidad y calidad ósea. Esta última hace referencia a la arquitectura, el recambio, la acumulación de daño y a la mineralización del hueso. De tal manera que hoy se valora tanto la masa ósea como la calidad del hueso, aunque todavía no tengamos un “calidómetro” que cuantifique este aspecto del hueso. La principal complicación de la osteoporosis son las fracturas; por ello, la prevención es el objetivo terapéutico principal. Epidemiología La osteoporosis es una entidad directamente relacionada con la edad. Así, según la OMS, a los 50 años el 66% de las mujeres tienen una masa ósea normal, el 33% son osteopénicas, el 1% osteoporóticas y el 1% tienen osteoporosis establecida. A los 65 años estas cifras son: 40% normales, 40% osteopénicas, 13% osteoporóticas y 7% tienen osteoporosis establecida. Estos datos empeoran claramente a los 80 años, pues solo existe un 10% de mujeres con masa ósea normal, el 35% tienen osteopenia, el 27% osteoporosis y el 27% osteoporosis establecida. Las cifras en España son peores ya que la osteopenia en columna lumbar en mujeres de 50-59 años, es de 42% y de osteoporosis de 9,1%. Y suben a 50% y 24,3% respectivamente, cuando hablamos de mujeres entre 60 y 69 años 3.La incidencia de fracturas en función de la edad se expone en la tabla 1, hay que tener en cuenta que se trata de población norteamericana 4. En el grupo control de 50-60 años del estudio WHI con útero conservado, se observó una tasa de 16 fracturas por 1.000 mujeres año5.Tabla 1. Incidencia de fracturas osteoporóticas en la población general por 1.000 mujeres año4.
Para el riesgo de fractura de cuello de fémur, que es la que está más asociada a riesgo de mortalidad, podemos cifrar un riesgo de fractura en 10 años de 2,3% en la mujer de 60 años, de 3,5% en la mujer de 65 años, de 7,3% a los 70 años y de 11,7% a los 75 años 6.¿Cuándo hay riesgo de fractura? El riesgo de fracturas puede ser estimado a partir de la densidad mineral ósea (DMO) y de los factores de riesgo clínicos de osteoporosis. La única medida válida de osteoporosis es la densidad mineral ósea (DMO) por absorciometría. La densidad mineral ósea puede expresarse en términos absolutos medida en g/cm 2 o en términos relativos como los puntajes T o Z. El puntaje expresa la DMO como el número de desviaciones estándar, por encima o por debajo de la media del valor de la DMO, de un adulto normal joven de 25-30 años y de raza caucásica. En el puntaje Z la comparación se establece entre la DMO individual y la DMO de individuos de la misma edad y sexo.En esta clasificación se contemplan cuatro apartados: normalidad, baja masa ósea, osteoporosis y osteoporosis establecida. Se habla de normalidad cuando el valor de la DMO es superior a 1 desviación estándar por debajo de la media normal de adultos jóvenes puntaje T. Baja masa ósea u osteopenia hace referencia a cuando este valor está entre 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media. Se considera osteoporosis a los valores inferiores a 2,5 desviaciones estándar por debajo de la media. Finalmente, osteoporosis establecida es cuando a esta situación se añade una fractura 7. La disminución de una desviación estándar en un lugar específico multiplica por 2,5 el riesgo de fractura en ese mismo sitio6,8. Una DMO inferior a –2,5 está asociada a un riesgo relativo de fractura de 4,09.Otros diagnósticos complementarios de la DMO, son los marcadores de remodelado óseo. Los marcadores de remodelado óseo son sustancias procedentes de la actividad metabólica de las células óseas liberadas en el proceso de resorción y formación ósea. Pueden ser enzimas (fosfatas alcalinas, fosfatasa ácida tartrato resistente), fragmentos proteicos (telopéptidos del colágeno), aminoácidos o péptidos con función reguladora del proceso de remodelado (osteocalcina, osteopontina, etc.). Su cuantificación va a dar información de la actividad metabólica del hueso, tanto en su vertiente de resorción como de formación. Aunque estos parámetros han sido correlacionados con la pérdida de la masa ósea en la postmenopausia 10 y con el riesgo de fractura11, las grandes diferencias individuales y la variabilidad de sus medidas biológicas (5-10%), hacen que su utilización en la práctica clínica sea limitada.Los factores de riesgo clínico más significativos a tener en cuenta para la indicación de una densitometría son: antecedentes personales de fractura, antecedentes familiares de fractura osteoporótica, un índice de masa corporal por debajo de 19 kg/m 2, una menopausia precoz (por debajo de 40 años), y una terapia prolongada con corticoides. Se ha sugerido que el diagnóstico y tratamiento de la osteopenia y osteoporosis deberían depender de la valoración del riesgo base y no sólo de la puntuación T. Si se consideran los factores de riesgo conjuntamente con la masa ósea, probablemente mejoraría la capacidad de predecir el riesgo de fractura.El estudio NORA (National Osteoporosis Risk Assesment) 9 ha evaluado la relación existente entre la medición periférica de la masa ósea en mujeres, con los factores de riesgo de osteoporosis y la aparición de fracturas a corto plazo. El trabajo evalúa a más de 200.000 mujeres mayores de 50 años sin diagnóstico previo de osteoporosis, observándose que el 39,6% tenía osteopenia y el 7,2% tenía osteoporosis. Los principales factores de riesgo asociados fueron la edad, la historia de fractura, la raza, el tabaquismo y la toma de corticoides. Por otra parte, un índice alto de masa corporal, la raza negra, el uso de estrógenos o diuréticos, el ejercicio o el consumo de alcohol, son factores que aumentan la masa ósea. La presencia de osteoporosis aumentó el riesgo de fractura 4 veces con respecto al de la masa ósea normal, y la de osteopenia se asoció con un aumento del riesgo de 1,8 veces.
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