MENOPAUSIA SINTOMATICA Y ASIMATICA

REVISTA DE MENOPAUSIA

e. Obesidad. A lo largo de la vida de la mujer adulta la incidencia de obesidad aumenta el triple y alcanza una meseta aproximadamente a los 65 años. La obesidad se asocia con otros factores de riesgo, lo que hace aumentar el riesgo de enfermedades cardiovasculares y muerte.

Inicialmente, y debido a la abundante información dada por los estudios clínicos observacionales, se llegó a la conclusión de que la TRH era benéfica en el manejo de pacientes menopáusicas sintomáticas y asintomáticas ya que prevenía los eventos cardiovasculares. Sin embargo, ensayos clínicos, controlados aleatorizados y doble ciego, recientes no han demostrado un efecto beneficioso de la TRH en la incidencia de eventos coronarios, y por el contrario, sí un aumento aparente en el riesgo de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y embolismo pulmonar. La reciente evidencia sugiere que la TRH puede tener un efecto deletéreo, incluso en la prevención de la enfermedad coronaria primaria. Lo anterior ha contraindicado la TRH no solo como prevención primaria o secundaria de eventos cardiovasculares, sino que la ha contraindicado en pacientes con riesgo de ECV. Esto es más cierto con la TRH-TEP, que con la TRH-ET, porque en la última publicación de los datos del WHI, estrógenos solos, se reportó que aunque no había protección cardiovascular, tampoco había más riesgo cardiovascular. Ambas pacientes presentadas anteriormente tenían útero, lo que hacía inadecuado darles estrógenos solos.

En los últimos 15 años se han realizado diversos estudios de investigación sobre una variedad amplia de agentes para mejorar los síntomas vasomotores de la menopausia. Los agentes utilizados han incluido el acetato de megesterol, vitamina E, clonidina y varios antidepresivos como la paroxetina, fluoxetina, el citalopram, mirtazapina y venlafaxina. Sin embargo, el éxito en lo que se refiere a la eficacia demostrada de estos agentes en la reducción de los fogajes ha sido muy inconstante, siendo mejores los resultados para los agentes antidepresivos. Se ha observado anecdóticamente, que pacientes a las que se les han prescrito inhibidores de la recaptación de la serotonina, para tratamiento de la depresión, tienen menos fogajes. Se ha evaluado la habilidad de la fluoxetina para reducir los fogajes. En un ensayo clínico doble ciego, se suministró fluoxetina 20 mg/diarios durante 4 semanas o placebo. Se observó que la fluoxetina redujo los fogajes en un 50% comparado con un 36% con el placebo³.

Se han realizado estudios con otros antidepresivos como la paroxetina. Se ha suministrado a pacientes con Ca de mama, encontrándose una reducción en el 60% de los fogajes a las 6 semanas, comparado con otros antidepresivos. Parece haber un punto en la dosis-respuesta donde el antidepresivo reduce los fogajes y donde la droga empieza a producir los efectos indeseables³.

Se está promoviendo incluir la paroxetina en la lista creciente de agentes que mantienen el potencial del alivio de los fogajes. La dificultad es, sin embargo, la variación individual considerable que existe con respecto al grado de eficacia que se logrará. Aproximadamente el 30% de las mujeres tratadas con paroxetina pueden esperar una desaparición virtual de actividad de los fogajes. Sin embargo, el número de fogajes después de seis semanas de tratamiento estaba reducido de aproximadamente 7 por día a 3.4 por día con paroxetina, comparado con 4.6 por día con el placebo.

Los ensayos clínicos con paroxetina también han informado una reducción en los fogajes. En un ensayo, 27 mujeres completaron el período de estudio de 6 semanas. La reducción de la frecuencia de los fogajes fue del 67% (95% IC 0.56-0.79). Y la reducción en la severidad fue del 75% (95% IC 0.66-0.85), con mejoras significativamente estadísticas en la depresión, sueño, ansiedad y calidad de vida. Estos ensayos clínicos apoyan la evidencia de estudios en animales, que indican que la serotonina juega una papel importante en la termorregulación y que el aumento en la temperatura se asoció a una sobre estimulación de los receptores de serotonina en el hipotálamo. Los receptores de serotonina β median los efectos de la hipertermia que están probablemente equilibrados por los efectos hipodérmicos de los receptores de la serotonina α Ambos receptores pueden ser modulados por los estrógenos y los corticoides adrenales⁴.

La dosis de los antidepresivos usados para los síntomas menopáusicos está típicamente por debajo de aquellas recomendadas para tratar la depresión clínica, con el fin de que la eficacia en la reducción de los fogajes se relacione con una mejoría del estado de ánimo sin producir problemas cognoscitivos.

También se ha usado en pacientes con síntomas vasomotores el gabapentin, con el que se ha informado una disminución en los fogajes, cuando otras medidas no han sido eficaces. Las dosis fluctúan entre 100 mg/d a 300 mg/d⁶.

El veralipride es un agente antidopaminérgico con actividad antigonadotrópica. Ha sido utilizado en el tratamiento de los síntomas cardiovasculares y sicológicos asociados a la menopausia. Se comparó el suministro de 100 mg/d de veralipride y 1,25 mg/d de estrógenos conjugados, por 20 días, en un estudio doble ciego aleatorizado de 40 mujeres. La tolerancia fue parecida en ambos grupos y la reducción de los fogajes fue igualmente efectiva⁴.

En pacientes con antecedentes de histerectomía, como en el caso clínico No. 1, en las que se consideraría la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos solos, según el WHITE, la terapia aumenta el riesgo de ACV, disminuye el riesgo de fractura de cadera y es neutro en la incidencia de enfermedad cardíaca coronaria y cáncer de mama. En pacientes con alto riesgo cardiovascular y síntomas vasomotores no es la terapia de elección, por los posibles fenómenos protrombóticos de los estrógenos.

Conclusión

En pacientes postmenopáusicas sintomáticas con factores de riesgo cardiovascular, donde la terapia de reemplazo hormonal está contraindicada, se precisa de tratamiento farmacológico no hormonal, asociado a tratamiento no farmacológico, dirigidos al control de los factores de riesgo cardiovascular. Tenemos una amplia gama de compuestos farmacológicos que debemos incluir en nuestro armamentario contra los molestos síntomas vasomotores en las mujeres peri y postmenopáusicas. Uno de ellos es la fluoxetina, con la cual estamos adelantando un estudio clínico para ver su efectividad en el control de los fogajes.

Referencias

1. Rossi R, Grimaldi T, Origliani G, Fantini G, Coppi F. Menopause and cardiovascular risk. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32(5-6): 325-328.

2. Valero Lance, Pilar. Enfermedad Cardiovascular y Menopausia. Informes de la SMVFIC.

3. Stearns V, Beebe KL, Iyengar M, Dube E. Menopause, Paroxetine reduced the frequency and severity of hot flushes in some postmenopausal women. JAMA 2003; 289: 2827-2834.

4. Lorraine A, Fitzpatrick, MD. Alternatives to estrogen. Medical Clinics of North America. 2003; 87(5).

5. Grady D, Herrington D, Bittner V et al. Heart and estrogen/progestin replacement study follow-up ( HERS-II) JAMA 2002; 288: 49-57.

6. C. Carolyn Thiedke, Nonhormonal Pharmacologic and Complementary Treatment of Menopause. Clinics in Family Practice 2002; 4(1).

7. Hulley S, Grady D, Busch T et al. For the Heart and estrogeni/progestin replacement Study (HERS) Research Group. Randomized trial of estrogen plus progestin fior secundary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women JAMA 1998; 280: 605-613.

8. Manson JE, Hsia J, Johnson KC et al. For the Women‘s Health Initiative Investigatorsestrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease N Engl J Med 2003; 349: 523-534.