ESTROGENOS Y PROGESTINAS,Efectos en la calidad de vida relacionada con la salud

REVISTA DE MENOPAUSIA

Efectos en la calidad de vida
relacionada con la salud

Cuando se examinaron los cambios en la medida de la calidad de vida relacionada con la salud, entre la línea de base y el año, se observaron pocas diferencias entre el grupo de estrógenos progestinas y el grupo placebo.

Hubo un pequeño pero estadísticamente significativo, efecto positivo de los estrógenos más progestinas con respecto al placebo en el funcionamiento físico (p <0.001), dolor del cuerpo (p <0.001), y trastornos del sueño (< 0.001).

Por ejemplo, el principal beneficio en términos de funcionamiento físico fue de 0.8 puntos en la escala de 100 puntos. El tamaño de los efectos de los estrógenos más progestinas en el funcionamiento físico, dolor del cuerpo y trastornos del sueño fueron 0.06, 0.09, y 0.11, respectivamente, con 0.2 considerado generalmente como el umbral para un efecto pequeño³¹.

Análisis a los tres años

Las pruebas se repitieron a los tres años (en 775 mujeres del grupo estrógenos más progestinas y 736 mujeres del grupo placebo).

Los cambios sobre la línea de base al año uno en este subgrupo fueron similares a aquellos en toda la población estudiada, con pequeños efectos positivos en mujeres asignadas al grupo de estrógenos progestinas solamente para funcionamiento físico (p 0.06), dolor del cuerpo (p 0.008), y trastornos del sueño (p 0.07). Las diferencias entre los grupos no fueron significativas al año tres.

Se realizaron análisis posteriores para explorar si hubo subgrupos de mujeres para quienes la mezcla de estrógenos más progestina tenían más efectos sustanciales sobre la calidad de vida relacionada con la salud. No hubo interacciones significativas entre los grupos de estudio asignados y las siguientes características basales: edad, raza o grupo étnico, índice de masa corporal, síntomas menopáusicos (sudores nocturnos o fogajes, cambios de estado de ánimo, olvidos o inhabilidad para concentrarse), disturbios del sueño, uso previo de cualquier tipo de terapia hormonal, e historia de enfermedad cardiovascular.

Discusión

Hay dos subgrupos de particular interés en este informe: las mujeres jóvenes que estuvieron más cerca de la menopausia al entrar al estudio y fueron más propensas a tener síntomas menopáusicos, y el grupo de mujeres que reportaron síntomas vasomotores de modera dos a severos (fogajes y sudoraciones nocturnas) de base y después podrían tener una mayor mejoría en la calidad de vida por el alivio de los síntomas por los estrógenos más las progestinas.

Limitando el análisis a mujeres entre los 50 y 59 años de edad no se producen diferencias sustanciales en los hallazgos. Analizamos los efectos de los estrógenos más las progestinas en el alivio de los síntomas entre todas las mujeres que reportaron síntomas vasomotores de moderados a severos de base (1.072 mujeres en el grupo de estrógenos progestinas y 974 mujeres en el grupo placebo). Al año de seguimiento, 76.7% de las mujeres en el grupo de estrógenos progestinas habían mejorado en la severidad de los fogajes, comparados con el 51.7% de las mujeres del grupo placebo (p < 0.001); 71.0% de las mujeres en el grupo de estrógenos más progestinas habían mejorado en la severidad de las sudoraciones nocturnas, comparadas con 52.8% de las mujeres en el grupo placebo (p <0.001). En un grupo de mujeres, entre 50 y 54 años de edad que informaron síntomas vasomotores de moderados a severos al entrar al estudio, mostraron efectos positivos al usar estrógenos más progestágenos sobre los del sueño pero no hubo mejoría estadísticamente significativa en ningún otro resultado nominal de calidad de vida relacionada con la salud.

Así, a pesar del alivio de los síntomas por los estrógenos más progestinas, los efectos sobre la calidad de vida relacionada con la salud de mujeres entre 50 y 54 años de edad con síntomas vasomotores, fueron similares a aquellos observados entre todas las mujeres del estudio.

El WHI es un estudio aleatorizado, grande, de tratamiento hormonal combinado en una población étnica y geográficamente diversa de mujeres postmenopáusicas. Los estrógenos más las progestinas no tienen beneficios clínicos significativos sobre la calidad de vida relacionada con la salud u otros resultados sicosociales.

La asignación a los estrógenos más progestinas se asoció con un pequeño, pero estadísticamente significativo, beneficio en términos de disturbios del sueño, funcionamiento físico, y dolor del cuerpo después de un año. Sin embargo, estas diferencias no representaron efectos significativos de acuerdo con los criterios de efectividad clínica aceptados.

No hubo efectos significativos de los estrógenos más los progestágenos en la salud general: limitaciones (físicas o emocionales) sobre actividades cotidianas, vitalidad, funcionamiento social, salud mental, síntomas depresivos, y satisfacción sexual. Los efectos de los estrógenos más las progestinas no variaron entre las mujeres más jóvenes próximas a la menopausia y aquellas que reportaron fogajes, sudoraciones nocturnas, trastornos del sueño, o síntomas emocionales o mentales al entrar estudio.

Se ha postulado que los efectos positivos de los estrógenos más las progestinas en la calidad de vida relacionada con la salud pueden enmascararse o demorarse durante el primer año, cuando algunas mujeres tiene molestos efectos secundarios tales como sangrado o mastodinia. Nuestros resultados, sin embargo, no proveen evidencia de que el uso de estrógenos más progestinas a largo plazo tenga un efecto más positivo sobre la calidad de vida relacionada con la salud, que con el uso a corto plazo. No es posible que las diferencias no fueran significantes a los tres años por la reducida muestra y la pobre adherencia a la terapia asignada.

El trastorno del sueño es un síntoma molesto, muy común en mujeres postmenopáusicas, que se pueden aliviar un poco con el uso de estrógenos más progestinas. Reportes anecdóticos sugieren que a las mujeres motiva continuar con el uso a largo plazo de estrógenos más progestinas debido a las dificultades al dormir. Nuestros resultados indican que, para mujeres individualmente, la magnitud del beneficio en términos de trastornos del sueño fue pequeño y no sobrepasa los riesgos discutidos, previamente asociados con la ingesta de estrógenos más progestinas. Aunque los trastornos del sueño se redujeron, el subgrupo de mujeres con trastornos del sueño no se benefició más que otras mujeres en términos de los efectos de los estrógenos más progestinas sobre otras medidas de calidad de vida.

El análisis de los datos de un gran número de mujeres en el estudio WHI puede producir fácilmente uno o varios resultados estadísticamente significativos, aun cuando las diferencias no sean clínicamente significativas. Los tamaños de los efectos calculados y las representaciones gráficas de los efectos estadísticamente significativas sobre las medidas de calidad de vida relacionada con la salud, sugieren ser cautelosos en la interpretación de la significancia de esos hallazgos. Más aún, a pesar del gran número de comparaciones hechas se encontraron pocas diferencias que fueran nominalmente significativas.

Estudios previos han encontrado pocos, marginales e inconsistentes efectos de las hormonas postmenopáusicas en las medidas de calidad de vida cognitivas, emocionales y físicas. En el estudio Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS) comparando los estrógenos más progesterona con el placebo, el efecto de los estrógenos más las progestinas sobre la calidad de vida relacionada con la salud depende de la presencia o ausencia de síntomas menopáusicos al entrar al estudio¹¹; un patrón que no fue observado en el WHI. El estudio PEPI7, que asignó de forma aleatorizada mujeres a recibir placebo, estrógenos solos, estrógenos con progesterona cíclica, o estrógenos con progestinas diarias, no mostró diferencias significativas en las medidas de función sicológica o cognitiva entre los grupos.

Como otros lo han hecho en los estudios aleatorizados de terapia hormonal⁷^,11, nosotros estudiamos mujeres postmenopáusicas que querían aleatoriamente ser asignadas a estrógenos más progestinas o placebo. Aproximadamente el 20% de las mujeres postmenopáusicas buscan tratamiento médico para síntomas vasomotores u otros síntomas menopáusicos que afectan su calidad de vida³⁴.

Nuestros datos pueden no ser aplicables a esas mujeres, porque las mujeres que creían necesitar terapia hormonal no estuvieran de acuerdo con someterse a la aleatorización. Una limitación potencial de los datos de función cognitiva es que el Modified Mini-Mental Stae Examination puede haber sido demasiado simple para medir la respuesta a los cambios en un período de un año. Alternativamente, el puntaje promedio puede indicar la presencia de un efecto tope. El WHI Memory Study, un estudio adjunto al WHI, fue diseñado específicamente para detectar disminución cognitiva y demencia entre las participantes del estudio hormonal, en el que las mujeres fueron de 65 años de edad o mayores. Los resultados de este estudio podrían proveernos una evaluación comprensiva de los cambios cognitivos en el curso del estudio en este subgrupo (Rev. Col. Menop. 2004; 10: 254). Otra limitación es la falta de una medida múltiple válida de funcionamiento sexual. Pueden haber efectos de los estrógenos más progestinas que no fueron medidos en el presente estudio. Por ejemplo, informes anecdóticos de algunas mujeres sugieren un efecto en la percepción de juventud y atracción; los beneficios en términos de tono de la piel se han atribuido al uso de hormonas35. Los clínicos informan que muchas mujeres hablan de beneficios generalizados, indicados por frases como: “me siento mucho mejor”. Hay un efecto placebo medible, asociado con el uso de hormonas^11,36, que puede contribuir a la percepción de mejoría en la calidad de vida asociada a la salud informada por algunas mujeres. Estos y otros efectos potenciales deben ser estudiados en futuras investigaciones. Los estrógenos más las progestinas no tienen un efecto clínico significativo en ningún aspecto de las medidas de calidad de vida relacionada con la salud en el WHI de estrógenos más progestinas. Los efectos estadísticamente significativos observados en la función física, dolor del cuerpo y trastornos del sueño fueron pequeños y parecen estar restringidos al primer año de uso. Para la mayoría de las mujeres, esos pequeños beneficios no sobrepasan los riesgos de ataque cardíaco, ACV; coágulos sanguíneos, y cáncer de mama asociados con la terapia hormonal combinada.

Ficha técnica

Este estudio fue financiado por la National Heart, Lung, and Blood Institute, Department of Health and Human Services.

Los Drs. Shumaker y LaCroix han servido como consultores pagados por Pfizer. El Dr. Shumaker ha servido como conferencista pagado por Wyeth–Ayerst y Pfizer. Los Drs. Hays, Brunner, y Shumaker han recibido patrocinio de Wyeth–Ayerst. El Dr. Shumaker ha recibido apoyo de Pfizer. El Dr. Brzyski ha sido patrocinado por Berlex. Los investigadores del WHI son: Program Office (National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Md.): J.E. Rossouw, L Pottern, S. Ludlam, J.A. McGowan, L. Ford. Clinical Coordinating Center: Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle — R. Prentice, G. Anderson, A. LaCroix, R. Patterson, A. McTiernan, B. Cochrane, J. Hunt, L. Tinker, C. Kooperberg, M. McIntosh, C.Y. Wang, C. Chen, D. Bowen, A. Kristal, J. Stanford, N. Urban, N. Weiss, E. White; Bowman Gray School of Medicine, Winston-Salem, N.C. — S. Shumaker, P. Rautaharju, R. Prineas, M. Naughton; Medical Research Labs, Highland Heights, Ky. — E. Stein, P. Laskarzewski; University of California at San Francisco, San Francisco — S. Cummings, M. Nevitt, M. Dockrell; University of Minnesota, Minneapolis — L. Harnack; McKesson BioServices, Rockville, Md. — F. Cammarata, S. Lindenfelser; University of Washington, Seattle — B. Psaty, S. Heckbert. Clinical Centers: Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N.Y. — S. Wassertheil-Smoller, W. Frishman, J. Wylie- Rosett, D. Barad, R. Freeman; Baylor College of Medicine, Houston — J. Hays, R. Young, J. Anderson, S. Lithgow, P. Bray; Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston — J. Manson, J. Buring, J.M. Gaziano, K. Rexrode, C. Chae; Brown University, Providence, R.I. — A.R. Assaf, R. Carleton (deceased), C. Wheeler, C. Eaton, M. Cyr; Emory University, Atlanta — L. Phillips, M. Pedersen, O. Strickland, M. Huber, V. Porter; Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle — S.A.A. Beresford, V.M. Taylor, N.F. Woods, M. Henderson, M. Kestin; George Washington University, Washington, D.C. — J. Hsia, N. Gaba, J. Ascensao, S. Laowattana; Harbor–UCLA Research and Education Institute, Torrance, Calif. — R. Chlebowski, R. Detrano, A. Nelson, J. Heiner, J. Marshall; Kaiser Permanente Center for Health Research, Portland, Oreg. — C. Ritenbaugh, B. Valanis, P. Elmer, V. Stevens, N. Karanja; Kaiser Permanente Division of Research, Oakland, Calif. — B. Caan, S. Sidney, G. Bailey, J. Hirata; edical College of Wisconsin, Milwaukee — J. Morley Kotchen, V. Barnabei, T.A. Kotchen, M.A.C. Gilligan, J. Neuner; MedStar Research Institute–Howard University, Washington, D.C. — B.V. Howard, L. Adams-Campbell, M. Passaro, M. Rainford, T. Agurs-Collins; Northwestern University, Chicago and Evanston, Ill. — L. Van Horn, P. Greenland, J. Khandekar, K. Liu, C. Rosenberg; Rush Presbyterian–St. Luke’s Medical Center, Chicago — H. Black, L. Powell, E. Mason; Stanford Center for Research in Disease Prevention, Stanford University, Stanford, Calif. — M.L. Stefanick, M.A. Hlatky, B. Chen, R.S. Stafford, L.C. Giudice; State University of New York at Stony Brook, Stony Brook — D. Lane, I. Granek, W. Lawson, G. San Roman, C. Messina; Ohio State University, Columbus — R. Jackson, R. Harris, D. Frid, W.J. Mysiw, M. Blumenfeld; University of Alabama at Birmingham, Birmingham — C.E. Lewis, A. Oberman, M.N. Fouad, J.M. Shikany, D. Smith West; University of Arizona, Tucson and Phoenix — T. Bassford, J. Mattox, M. Ko, T. Lohman; University at Buffalo, Buffalo, N.Y. — M. Trevisan, J. Wactawski-Wende, S. Graham, J. Chang, E. Smit; University of California at Davis, Sacramento — J. Robbins, S. Yasmeen, K. Lindfors, J. Stern; University of California at Irvine, Orange — A. Hubbell, G. Frank, N. Wong, N. Greep, B. Monk; UCLA, Los Angeles — H. Judd, D. Heber, R. Elashoff; University of California at San Diego, LaJolla and Chula Vista — R.D. Langer, M.H. Criqui, G.T. Talavera, C.F. Garland, R.E. Hanson; University of Cincinnati, Cincinnati — M. Gass, S. Wernke, N. Watts; University of Florida, Gainesville and Jacksonville — M. Limacher, M. Perri, A. Kaunitz, R.S. Williams, Y. Brinson; University of Hawaii, Honolulu — D. Curb, H. Petrovitch, B. Rodriguez, K. Masaki, S. Sharma; University of Iowa, Iowa City and Davenport — R. Wallace, J. Torner, S. Johnson, L. Snetselaar, B. VanVoorhis; University of Massachusetts–Fallon Clinic, Worcester — J. Ockene, M. Rosal, I. Ockene, R. Yood, P. Aronson; University of Medicine and entistry of New Jersey, Newark — N. Lasser, N. Hymowitz, V. Lasser, M. Safford, J. Kostis; University of Miami, Miami — M.J. O’Sullivan, L. Parker, R. Estape, D. Fernandez; University of Minnesota, Minneapolis — K.L. Margolis, R.H. Grimm, D.B. Hunninghake, J. LaValleur, K.M. Hall; University of Nevada, Reno — R. Brunner, S. St. Jeor, W. Graettinger, V. Oujevolk; University of North Carolina, Chapel Hill — G. Heiss, P. Haines, D. Ontjes, C. Sueta, E. Wells; University of Pittsburgh, Pittsburgh — L. Kuller, A. Caggiula, J. Cauley, S. Berga, N.C. Milas; University of Tennessee, Memphis — K.C. Johnson, S. Satterfield, R.W. Ke, J. Vile, F. Tylavsky; University of Texas Health Science Center, San Antonio — R. Brzyski, R. Schenken, J. Trabal, M. Rodriguez-Sifuentes, C. Mouton; University of Wisconsin, Madison — C. Allen, D. Laube, P. McBride, J. Mares-Perlman, B. Loevinger; Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem, N.C. — G. Burke, R. Crouse, L. Parsons, M. Vitolins; Wayne State University School of Medicine–Hutzel Hospital, Detroit — S. Hendrix, M. Simon, G. McNeeley, P. Gordon, P. Makela.