Las fumadoras pasadas o presentes, hipertensión, altos niveles de colesterol y diabetes predijeron los elevados puntajes de calcio; sin embargo, estos factores de riesgo no alteraron significativamente la relación entre los puntajes de calcificación de arteria coronaria y el uso de EC, notó el estudio.

Comentario. El estudio WHI-CACS agrega a la creciente evidencia que las mujeres que inician terapia hormonal en la proximidad de la menopausia tienen una reducida enfermedad cardiaca por arteriosis coronaria1-3. El WHI-CACS es robusto y con una medida directa de calcio, un componente de la arteriosclerosis, provee una mirada en otro mecanismo por el cual la TE reduce la enfermedad cardiaca coronaria (ECC)4. Es importante notar que el efecto de la TE fue mayor en las mujeres que fueron las que más se adhirieron a la terapia, indicando que el efecto de la TE en la reducción del calcio de la arteria coronaria es inequívoco y consistente con la gran cantidad de evidencia de que la TE reduce la arteriosclerosis, la ECV y la mortalidad total en mujeres menores de 60 años1-3.

El WHI-CACS nos da una información importante acerca del efecto terapéutico de la TE que no ha sido vista en ninguna otra intervención de enfermedad arterial coronaria EAC: la reducción del calcio arterial coronario, un componente del estado tardío de la lesión aterioesclerótica. Por muchos años se ha formulado la hipótesis que el calcio dentro de las placas arterioscleróticas es inmutable. Por ejemplo, en una intervención randomizada de uno a cuatro años, una terapia agresiva para bajar los lípidos falla en la disminución de la acumulación de calcio arterial5-7.

Los estrógenos tienen efectos en el metabolismo del calcio a nivel de la pared arterial que podría incidir en su habilidad única de reducir el contenido de calcio de las placas arterioscleróticas8,9.

Entonces, ¿cuál es el estado actual de datos para mujeres menores de 60 años que inician TE?

Relativo al placebo, los EEC reducen la ECV en el 37% (once eventos CV menos 10.000 mujeres /año de TE)10, ACV en 11% (dos ACV menos/10.000 mujeres/año de TE)10, nuevos casos de diabetes mellitus en 12% (14 casos menos/ 10.000 mujeres/año de TE)11, fracturas óseas el 30% (56 fracturas menos/10.000 mujeres/año de TE)12, cáncer de mama en 18% (ocho cánceres de mama menos por 10.000 mujeres/año)13 y mortalidad total en 29%11 menos muertes menos/10.000 mujeres año de TE10. De forma similar al caso del calcio arterial coronario, la reducción en cáncer de mama fue el más grande (33% de reducción) y estadísticamente significante en mujeres que fueron al menos 80% adherentes con la TE (RR, 0.67; IC 95%, 0.47-0.97)13. Aunque el riesgo total para eventos de trombosis venosa (TEV) (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) es bajo con TE (ocho casos adicionales/10.000 mujeres/ año), es aún más raro en mujeres de menos de 60 años (cuatro casos adicionales/10.000 mujeres/año de TE)14. Aún no es claro si la trombosis venosa profunda reportada en el WHI fue por encima o por debajo de la rodilla. Debería enfatizarse que los riesgos de TEV de EC son similares a los de otras medicaciones comúnmente usadas3.

Como lo indican los datos anteriores, el WHI confirma 40 años de datos observacionales consistentes de que las mujeres que inician la TE cerca a la menopausia tienen una reducción significante en la mortalidad y en la ECV. Además, el WHI ha mostrado que la TE reduce el riesgo de cáncer de mama similarmente a los SERMs15 y que el riesgo en general asociado con la TE es raro3. Los riesgos en mujeres de menos de 60 años de edad que inician TE cerca de la menopausia no son mayores que el de otras medicaciones usadas para la prevención primaria de ECV en las mujeres3.

Contrario a la evidencia, algunos mantienen que la TE no debería ser usada para prevenir la ECV. En este aspecto, es importante comparar los efectos de los reductores de los lípidos con los de la TE3. En un meta-análisis de estudios controlados randomizados, se ha visto que la terapia reductora de lípidos no reduce significantemente la ECV (RR, 0.89; IC 95%, 0.69-1.09) en mujeres y no cambia la mortalidad (RR, 0.95; IC 95% 0.62-1.46)16.

Por otra parte, los reductores de lípidos más usados, las estatinas, tienen un riesgo de cáncer de mama similar del reportado por los estrógenos más las progestinas en el WHI3. Similarmente los medicamentos reductores de lípidos. La TE reduce la progresión de la arteriosclerosis subclínica medida por el grosor de la intima media de la carótida en mujeres sin evidencia clínica de enfermedad arterial coronaria CAD17. Adicionalmente, diferente a la terapia reductora de lípidos, la TE reduce el calcio de la arteria coronaria4. La progresión del grosor de la intima media de la arteria coronaria18 y el calcio de la arteria coronaria son predictivos de futuros eventos clínicos cardiovasculares.

Con el perfil de bajo riesgo y la habilidad de reducir la arteriosclerosis (incluyendo únicamente calcio), la ECV y la mortalidad total en mujeres de edad menor de 60 años, la pregunta es ahora ¿por qué persiste la resistencia a recomendar la TE como terapia preventiva de la ECV? La única razón dada por los investigadores del WHI que los efectos adversos de la TE se incrementan con la edad de las mujeres. Sin embargo, este argumento se puede hacer para todas las terapias puesto que no se ha estudiado la prevención de ECV en décadas en estudios bajo condiciones randomizadas y controlada; irónicamente, la TE ha sido una de las mayores.