El vaivén del conocimiento científico

Pasan los años y la terapia hormonal para la menopausia sigue librando cruentas batallas. De manera reiterada y cada vez más frecuente nos hemos visto abocados a cambiar conceptos fundamentales sobre los posibles riesgos y beneficios de la terapia hormonal. Recientemente el New York Times en su edición del 16 de septiembre publicó un artículo de Gary Taubes, quien en un futuro próximo lanzará su libro sobre estilos de vida y dieta saludables. El autor se cuestiona por qué hay tal discrepancia entre los resultados de estudios observacionales y los de ensayos clínicos. ¡En menopausia y terapia hormonal de suplencia sí que ha sido cierta esa diferencia!

 La historia de la terapia hormonal ya se remonta a hace más de un siglo cuando Brown-Sequard inyectaba extractos de ovario a su esposa con el ánimo de que rejuveneciera, de manera similar a

como él lo lograba con extractos de testículo. Desde la década de los cuarentas se aprobó el uso de estrógenos para una indicación clara y precisa que perdura hasta nuestros días: el alivio de los

síntomas relacionados con la menopausia. Poco a poco en la década de los sesentas empezó a tener auge un concepto a raíz de la publicación del libro de Wilson, “Femenina por siempre”. Ese concepto condujo a que los estrógenos fueran utilizados de manera masiva e indiscriminada hasta que empezó a relacionarse su uso con el aumento en el riesgo de cáncer de endometrio. Las investigaciones epidemiológicas y clínicas llevadas a cabo gracias a este auge de los estrógenos derivaron en algunas conclusiones: prevención de osteoporosis y mejoría en el perfil de lipoproteínas. Poco a poco las conclusiones derivadas de estudios observacionales arrojaron resultados sobre grandes beneficios de los estrógenos, como prevención de cáncer de colon y de enfermedad de Alzheimer. Para esa   época era grande la discrepancia en cuanto a riesgo de cáncer de seno, ya que mientras algunos autores publicaban sobre incremento, otros estudios de cohorte hablaban de un papel protector. Finalizando el milenio los estrógenos fueron presentados como compuestos mágicos que lograban prevenir enfermedades y mejorar la calidad de vida; sin duda algo similar al elíxir de la eterna juventud. Hasta se podría pensar que la industria farmacéutica había descubierto la piedra filosofal, ya que había sido capaz de convertir hormonas en oro, al lograr que los compuestos de terapia hormonal fueran el medicamento más formulado en los Estados Unidos.

Con el advenimiento del nuevo milenio las cosas cambiaron y el campo de la terapia hormonal tuvo

un giro violento. Todo gracias a la publicación del estudio HERS y los resultados preliminares del WHI. Los estrógenos de la noche a la mañana pasaron de ser héroes a ser villanos. No se puede desconocer que en gran parte la difusión amarillista de los medios masivos de comunicación contribuyó al caos generado. Por todos lados se escuchaba y leía de la contribución de los  estrógenos en el incremento del riesgo de cáncer de seno y de enfermedades cardiovasculares. Hoy, cinco años después de la publicación del WHI el conocimiento se ha ido decantando, se reconoce que los estrógenos perseno son inductores de cáncer de seno y que posiblemente si la  terapia de suplencia se usa en la persona indicada y en el momento preciso de la transición menopáusica es posible lograr algo de prevención cardiovascular. ¡Qué paradoja! Hoy volvemos a afirmar que la única evidencia que existe respecto al efecto cardiovascular de los estrógenos en la mujer joven es derivada de los estudios observacionales, que el WHI nos dio muchas luces, pero desafortunadamente la población seleccionada no fue la más adecuada para poder generalizar sus conclusiones.

El gran interrogante que ha surgido de toda la evidencia científica publicada durante los últimos cinco lustros es ¿por qué hay tanta discrepancia entre lo que reportan los estudios de observación de cohortes con lo que concluyen los ensayos clínicos? Son muchas las explicaciones que se podrían dar y en gran parte ellas son analizadas en el artículo publicado por Taube.

Hay que partir de la base que los estudios observacionales por muy bien diseñados que sean e incluyan números inmensos de personas, pueden demostrar asociaciones entre eventos pero sin tener la posibilidad de establecer de manera definitiva relación causa y efecto entre uno y otro. El caso típico es el del Estudio de las Enfermeras que mostró asociación entre el uso de terapia hormonal de suplencia y menor riesgo de muertes por enfermedad cardiovascular; de esa observación surgió una hipótesis que no pudo ser comprobada al hacer un ensayo clínico controlado con placebo. Sin duda, son muchos los factores de sesgo que pueden contribuir a esa  diferencia.