|Viernes, octubre 31, 2014

Tratamiento de los insulinomas  

Tratamiento Médico. En muchos centros se prefiere darle opción al tratamiento médico si falla la localización del apudoma, o lógicamente si el tumor no es resecable por ser maligno. Lo inicial deber ser una dieta hiperglúcida –con almidones en vez de carbohidratos refinados- y fraccionada. Se debe suspender el ejercicio físico importante.

Diazóxido y benzotiadazinas natriuréticas. Diazóxido ((Proglycem®), es un potente agente hiperglicemiante que inhibe directamente la liberación de insulina por las células β a través de la estimulación de los receptores α- adrenérgicos; tiene también un efecto hiperglicémico extra-pancreático, probablemente por inhibir la fosfodiesterasa del AMPc , aumentando su niveles y fortaleciendo la glicogenolisis. Está indicado en pacientes que esperan ser operados, o en aquellos que tienen una patología inoperable. La dosis oral es entre 300 y 400 mg, hasta 800 mg. Puede usarse intravenosamente (Hyperstat, utilizado también en crisis hipetensivas) hasta tres veces en el día, particularmente en hipoglicemias refractarias. En dosis altas causa hipertricosis (problema en mujeres) y retiene sodio y causa edema, por lo que puede utilizarse en conjunto con benzotiadazinas natriuréticas (clormetiazida), también hiperglicemiantes, pero estas a su vez, en dosis más altas es causante de hiperkalemia; las dosis recomentadas de la clormetiazida son entre dos y ocho miligramos diarios. En recién nacidos y lactantes con hipoglicemias severas o refractarias, el diazóxido se puede dar en goteo, 8-15 mg/kg/d IV c/8-12 horas.

Otros medicamentos. También se han utilizado los calcio-antagonistas como el verapamilo o el diltiazem, con resultados variables. El propanolol inhibe la liberación de insulina, pero como también bloquea los síntomas adrenérgicos, puede enmascar peligrosamente los síntomas que avisan además de una neuroglucopenia concomitante. También se usa el difenilhidantoinato sódico para hipoglicemias refractarias, pues es una droga que inhibe la liberación de insulina. El ocreótido es también de utilidad. Para los casos no resecables se han usado también la estreptozotocina a la vez que los corticoides. El glucagón da una respuesta inmediata (glicogenolítica) pero también estimula la liberación de insulina.

Tratamiento quirúrgico. La cirugía es el tratamiento de elección, y consiste en simple enucleación de un adenoma único, resección distal ciega (no recomendada actualmente, por su escasa efectividad), pancreatectomía distal del 70%. pancreatectomía subtotal o una cirugía radical tipo pancreato-duodenectomía que lleva inevitablemente a diabetes posterior. La cirugía puede tener complicaciones benignas y otras serias como el absceso subfrénico y la bronconeumonía, embolías pulmonares, fístulas y pseudoquistes pancreáticos. La hiperglicemia post operatoria se observa tan frecuentemente que no se considera una complicación; usualmente es transitoria (entre 15 y 20 días) y a veces requiere el uso de insulina. La hiperglicemia permanente se observa en el 10% de los casos y tiene relación con lo extenso del procedimiento, mientras que una hipoglicemia recurrente se observa en el 16% de los casos; lo usual, sin embargo, es que el paciente recupere su actividad normal y permanezca curado de sus molestos y peligrosos ataques de hipoglicemia. Por peritonitis o pancreatitis aguda ha habido hasta un 11% de mortalidad operatoria, especialmente si hay reintervención. Una alternativa al tratamiento quirúrgico es la embolización del tumor con colágeno microfibrilar disuelto en salina, como fue informado en un caso de una paciente a quien ya se le había hecho pancreatectomía parcial por un insulinoma previo.

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