La Vagina Posmenopáusica

El climaterio tiene manifestaciones a corto y a largo plazo. Los síntomas vasomotores son comunes y muy molestos, al igual que las manifestaciones urogenitales (dispareunia, incontinencia urinaria, “síndrome uretral”), las psicológicas, sexuales y los cambios de la piel; la estrógeno-terapia es frecuentemente prescrita con buenos resultados.

Las alteraciones metabólicas que se observan en el transcurso de los años tienen mayor importancia desde el punto de vista de la morbi-mortalidad. La disminución de la masa ósea observada en la osteoporosis post-menopáusica lleva a fracturas, cuadros dolorosos, deformidades y eventual invalidez y/o muerte; la aterosclerosis es sin embargo el aspecto más importante (aumento en la incidencia de enfermedad coronaria y accidentes cerebro-vasculares).

La deprivación estrogénica lleva a una atrofia del epitelio genital, con cambios en la cantidad de líquido vaginal, niveles de pH y flujo sanguíneo vaginal. Estos cambios también se observan en estructuras contiguas ricas en receptores estrogénicos y que tienen un origen embriológico común con el útero, uretra y trígono vesical, que responden a dosis menores de estrógenos de las que se requieren para el control de los síntomas vasomotores, usando bien la vía oral o la tópica (crema vaginal). La vulva puede también atrofiarse pero responde pobremente a la terapia estrogénica. A medida que avanza la edad, la deprivación estrogénica es más notoria, pero si tenemos en cuenta que el estrógeno endógeno predominante en la menopausia es la estrona, pueden haber marcadas diferencias individuales debido a la variación en la producción del precursor androgénico androstenediona (proveniente más que todo de las suprarrenales) y también en el porcentaje de conversión a estrona. Las manifestaciones clínicas de estos cambios pueden ser la dispareunia, incontinencia urinaria, vaginitis infecciosa o el “síndrome uretral” (uretritis abacteriana recurrente), con disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical. La vagina se distensiona con un poco de dificultad, en particular si los coitos son infrecuentes y los tejidos de sostén de la pelvis se relajan aunque este tipo de problemas que conduce a prolapsos, tienen más que ver con la edad, raza, paridad, predisposición genética y aumento de la presión abdominal.

En cuanto a la esfera sexual, además de los fenómenos antes descritos y de la menor distensibilidad y lubricación vaginal, se ha visto que también hay modificaciones en la estimulación sensorial y en el flujo sanguíneo como consecuencia de la disminución de los niveles de estrógenos; dentro del contexto de todos estos cambios podrían englobarse los informes de mayor incidencia de dispareunia, vaginismo, disminución de la sensibilidad del clítoris, disminución de la líbido y de la frecuencia del coito. Muchos de estos fenómenos revierten con el uso de estrógenos sin usar andrógenos, hormonas que pueden aumentar la libido en ambos sexos.

En cuanto a las infecciones vaginales, el hipo-estrinismo del climaterio eleva el pH vaginal y altera sus ácidos orgánicos, contribuyendo así a un cambio en la flora. Se inhibe el crecimiento del lactobacilo y comienza la contaminación de organismos contaminantes.

Dependiendo de la extensión de la atrofia y de la cantidad de alteración en el pH, algunas mujeres pueden no tener cambios en la flora vaginal – mientras que otras tienen totalmente alterada la flora que puede hospedar varios tipos de estreptococos, estafilococos, bacterias coliformes y difteroides. A pesar de que la infección vaginal es común en la vagina atrófica y áreas despulidas, especialmente después de una pérdida crónica de estrógenos, raramente se observaron Tricomonas vaginales o Candida albicans.

Todas las mujeres en edad peri o post menopáusica, deben tener una completa evaluación de la salud vaginal, sin importar si son sintomáticas. El índice de salud vaginal es una herramienta útil para obtener información con relación a los parámetros de salud vaginal mientras se siguen las mujeres a través de la transición. Cuando los síntomas son expresados por la mujer madura, o cuando los cambios vaginales son observados en el examen, la intervención del médico depende de la etiología del problema, de la severidad de los síntomas, y de la historia médica del paciente, estilo de vida y deseo de tratamiento.

La terapia de suplencia estrogénica bien sea sistémica o local, es el principal apoyo del tratamiento. En la actualidad, no hay un solo régimen que este universalmente aceptado para el tratamiento de la atrofia vaginal con preparados a base de estrógenos aplicados vaginalmente. Comúnmente el régimen de tratamiento usado comienza con una dosis de 2 a 4 gramos de una crema o ungüento a base de estrógenos, una aplicación diaria por 1 o 2 semanas. Una vez revertida la atrofia o que la mejoría de los síntomas haya sido observada, 2 gramos una o dos veces a la semana es suficiente para el mantenimiento. Se ha informado que también es efectivo para el tratamiento de problemas de atrofia vulvo-vaginales el tamoxifen, 10 mg dos veces al día por cuatro semanas.

Para aquellas mujeres que no pueden usar estrógenos por contraindicación médica o por preferencia personal, las terapias no hormonales también pueden ser efectivas. Los tratamientos de cremas y ungüentos de mostrador son útiles para el alivio temporal de la resequedad vaginal con el coito. Para el uso a largo plazo, otros productos pueden ser necesarios. Para las mujeres que tienen irritación aguda, ardor, o rasquiña, baños de asiento seguidos de aplicaciones suaves de agentes como el acetato de aluminio también pueden ser efectivos. Si una infección vaginal se sospecha, debe realizarse un cultivo. Cuando se ha identificado el agente patógeno, dar la terapia apropiada. Las infecciones virales como el herpes genital y aún el HIV también deben ser evaluados en las mujeres maduras. Finalmente, en adición al tamizaje de los agentes infecciosos, se debe realizar una biopsia de cualquier área anormal de ulceración o sangrado para descartar cáncer. Una intervención y tratamiento a tiempo son decisivos para mantener una salud vaginal en la paciente anciana.