Cirugía Laparoscópica

HISTERECTOMÍA TOTAL POR LAPAROSCOPIA

Bogotá. La histerectomía total por laparoscopia debe ser la primera opción quirúrgica en unidades con suficiente experiencia en cirugía laparoscópica, afirmaron los ginecólogos Ramiro Argüello-Argüello, Edwin Alberto Hoyos Usta y colaboradores, de las instituciones prestadoras de salud Unegin y Ginelap de la capital colombiana. Se basan en los buenos resultados obtenidos en doscientas dos histerectomías totales por este método, considerando posible disminuir de manera importante el número de histerectomías realizadas por vía abdominal, siempre y cuando estas sean realizadas por personal entrenado y experimentado.

Resultados de patología
Miomatosis uterina	78	38,6%
Adenomiosis uterina	57	28,2%
Adenomiosis y miomatosis uterinas	25	12,4%
LEI de alto grado – (NIC II – III- Ca in situ)	23	11,4%
LEI de bajo grado – (HPV – NIC I)	10	5,0%
Normal	6	3,0%
Carcinoma escamo celular infiltrante	1	0,5%
Adenocarcinoma cervical invasivo	1	0,5%
Hiperplasia endometrial	1	0,5%
Total	202	100%

Los datos obtenidos del análisis publicado en la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología (2003. 54 No.4) mostraron que en promedio la edad fue de cuarenta y seis años, el tiempo quirúrgico de cien minutos y el peso uterino de ciento setenta gramos. Los tres diagnósticos prequirúrgicos más comunes fueron miomatosis uterina (51%), lesión escamosa intra-epitelial de alto grado (21%) y dolor pélvico crónico (9%). Ciento sesenta enfermas presentaron una patología consistente en miomatosis y/o adenomiosis uterina; hubo dieciséis tipos de complicaciones (cinco infecciosas, cuatro hemorrágicas, tres vesicales y otras complicaciones en cuatro pacientes. No las hubo ureterales, vasculares ni intestinales.

La histerectomía laparoscópica se caracteriza por una incisión pequeña, una corta permanencia hospitalaria, una recuperación más rápida y puede realizarse cuando no se puede realizar una histerectomía vaginal.

El ginecólogo Harry Reich (adaptación de Marisa Geller para la Asociación Antioqueña de Gineco-obstetricia, encolombia.com ) publicó la tabla anexa que muestra que la tasa de complicaciones para las histerectomías laparoscópicas es menor que la informada para las histerectomías por vía abdominal y vaginal. En otros estudios la vía laparoscópica requirió más tiempo de cirugía pero hubo menos dolor posoperatorio, menor tiempo de hospitalización y una recuperación más rápida. La mayoría de los estudios muestran que las pacientes operadas por vía laparoscópica tuvieron menos fiebre, pérdida de sangre y transfusiones. Una serie finlandesa mostró resultados desfavorables para la vía laparoscópica pues entre 1165 histerectomías por este método 51 (4.4%) tuvieron mayores complicaciones. Estas incluyeron catorce heridas vasculares (1.2%), diecisiete lesiones de vejiga (1.5%), quince lesiones ureterales (1.2%) y cinco lesiones de intestino (0.4%). Un seguimiento a seis años de estas pacientes y otras que fueron sometidas a histerectomías abdominales o vaginales revelaron que el daño ureteral ocurrió en 13.9 por 1000 histerectomías laparoscópicas, 0.4 por 1000 histerectomías abdominales y 0.2 por 1000 histerectomías vaginales. La alta tasa de lesión ureteral luego de la laparoscópica y la baja tasa luego de la abdominal pueden indicar la necesidad de incluir la disección ureteral y/o una cistoscopía como parte de la cirugía laparoscópica.

Tabla. Complicaciones de la  Histerectomía laparoscópica
Autores	Casos (n)	Complicaciones (n)	Complicaciones (%)
Hill	220	35	16
Liu & Reich	518	30	5.8
Jones	252	18	7
Nezhat	361	40	11
Chapron	210	21	10
Total o media	1561	144	9.2

Según el belga Mauricio Rosati (New England Journal of Medicine 1994. 331:55-56) fueron los ginecólogos los que primero reconocieron y promovieron la cirugía laparoscópica a través de Semm, Gomel, Brutahl y Nezhat; muchos avances fueron también hechos por estos especialistas, incluso el uso de video cámaras y lasers. Los ginecólogos usaron este procedimiento rutinariamente para cistectomías ováricas, ooforectomías y salpingectomías, e incluso introdujeron la técnica para procedimientos más complicados como la re-anastomosis ureteral, resección vesical, histerectomía radical con disección linfática pélvica y para-aórtica, o la resección intestinal. Pero cuando los cirujanos generales encontraron que la técnica funcionaba muy bien para la colecistectomía, estos tomaron la delantera y empezaron a utilizarla también en una amplia gama de cirugías abdominales.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CON VIDEOCÁMARA

La cirugía laparoscópica evita que las operaciones sean efectuadas mediante grandes heridas con bisturí. Las operaciones son las mismas que se realizan con técnica abierta, pero con la ventaja de hacerlas a través de unos pequeños orificios de 5 a 10 Mm. por los cuales se introducen instrumentos muy finos y una delgada cámara de video, lo cual permite operar con mínimo daño a los tejidos.

TÉCNICAS MÍNIMAS DE ACCESO

Establecidas
– Colecistectomía laparoscópica
– Laparoscopia diagnóstica
– Apendicectomía laparoscópica
– Fundoplicación de Nissen (cirugía del reflujo)
– Miotomía laparoscópica (o toracoscópica) de Séller
– Adrenalectomía laparoscópica
– Esplenectomía laparoscópica
– Simpatectomía toracoscópica
– Rectopexia laparoscópica

Bajo valoración
– Herniorrafia laparoscópica
– Colectomía laparoscópica
– Nefrectomía laparoscópica (para trasplante de familiar donante vivo)
– Paratiroidectomía (guiada con gamma sonda manual)
– Reparación laparoscópica de perforación duodenal

Para un futuro
– Biopsia del nódulo centinela (en la estadificación del cáncer de seno)
– Resección hepática
– Gastrectomía

Soper NJ, Brunt M, Kerbl K. Laparoscopic general surgery. N Eng J Med 1994. 330: 409-419.Darzi A. Recent advances in minimal access surgery. N Eng J Med
Navarrete S, Cantele H. Apendicectomía laparoscópica. Gaceta Médica de Caracas 2002. 110, No.2 (Glosado en el TV 51).
Por Internet se puede consultar un excelente libro sobre este tema de los expertos Alfredo Sepúlveda, Carlos Lizana, Kart Semm, Francois Dubois: CIRUGIA LAPAROSCOPICA AVANZADA, Tomo II.

GINECÓLOGOS Y CIRUJANOS PIONEROS EN LAPAROSCOPIA

KURT SEMM. Este alemán, ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, contribuyó muy notablemente al desarrollo de la cirugía laparoscópica. Desde1960, da solución a problemas como el de la presión abdominal, al diseñar un insuflador que registra la presión del gas intra-abdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica actualmente en uso.

Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades y diseña un instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado. En 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo. En 1988 desarrolla un simulador para prácticas en cirugía laparoscópica. También ha diseñado numerosos instrumentos de corte y disección. Kurt Semm no solo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, en especial en el área de la ginecología, sino que realiza nuevas procedimientos. En 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópica. También enseña sus técnicas especialmente en Europa y los Estados Unido. En la década de los ochenta realiza el 75% de los procedimientos por vía laparoscópica.

• Heinz Kalk. Gastroenterólogo alemán, perfecciona y desarrolla la laparoscopia diagnostica.
• John C. Ruddock. Internista americano, implementa la peritoneoscopia.
• B.M. Bernheim. Médico americano del Hospital Johns Hopkins, fue el introductor de la cirugía laparoscópica en Norteamérica.
• Janos Veress. En 1938 perfecciona la aguja de punción para llenar los neumotórax terapéuticos de los tuberculosos.
• Raoul Palmer. Ginecólogo parisiense, describe la conveniencia de colocar al enfermo en posición de Trendelemburg para exploraciones ginecológicas.
• Fourestier. En1952, mejora el laparoscopio..
• Hopkins. En 1966, este inglés propone un nuevo diseño en la colocación de las lentes en el laparoscopio.
• H. M. Hasson. En1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo.
• Jordan M. Phillis funda en 1971 la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas.
• Patrick Steptoe. En 1980, este inglés realiza y recomienda que las operaciones laparoscópicas se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asépsia.
• The American Board of Obstetrics and Gynecology, adapta en 1981 sus programas para que el residente se forme en Cirugía laparoscópica.
• Videocámara. Introducida en 1982.
• O. Lukichev. En 1983 propuso un método laparoscópico en la colecistitis aguda.
• Eric Mühe. cirujano y ginecólogo alemán, diseña el Galloscope.
• Aldo Kleiman. Cirujano argentino, promotor de la colecistectomía laparoscópica.
• Phillipe Mouret. Cirujano francés pionero en la cirugía laparoscópica.
• Kurt Semm (ya mencionado arriba).
• Francois Dubois. Cirujano parisiense, trabaja en la colecistectomía por minilaparotomía.
• Jacques Perissat. Cirujano de Burdeos, Francia, ensaya la litotricia previa de los cálculos de la vesícula, para hacer más fácil la extirpación de la vesícula por laparoscopia.
• John Barry McKerman. En1988 este cirujano americano realiza la primera colecistectomía laparoscópica en EE.UU.
• Joe Edie Reddick, cirujano americano, opera varios casos de colecistectomía laparoscópica. Los equipos de video cirugía, la videocámara y el nuevo instrumental hacen más fácil las técnicas laparoscópicas.
• Moisés Jacobs. Cirujano de la Universidad de Miami, en 1991 realiza la primera colectomía por laparoscopia.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

El paciente de alto riesgo se define como aquél paciente cuya situación clínica y hemodinámica incrementa la posibilidad de complicación y/o fracaso de la cirugía. Vamos analizar las contraindicaciones quirúrgicas y anestésicas (si las hubiera) en este tipo de pacientes. Desde el punto de vista quirúrgico, no existen contraindicaciones en cirugía laparoscópica aunque si existían en el pasado. Dos elementos han mejorado las perspectivas:

• Aprendizaje y experiencia del cirujano
• Progreso del instrumental laparoscópico

El cirujano ha ido aprendiendo y adquiriendo experiencia en laparoscopia, lo que le ha permitido abordar procesos patológicos más complicados, favorecido también por el progreso y optimización del aparataje e instrumental necesario para el desarrollo de la cirugía laparoscópica.

Los pacientes hoy día están informados de las posibilidades que les ofrece la cirugía laparoscópica a través de los medios de comunicación y médicos de atención primaria. Al paciente le seduce ser operado por nueva técnica que le oferta menor dolor, menor cicatriz, menor hospitalización. Al cirujano, la laparoscopia le ha permitido progreso y reconocimiento profesional. La competencia de la industria de las videocámaras e instrumental, además de la promoción y financiación de la investigación y formación en este campo de la profesión quirúrgica han sido también factores decisivos en la popularidad de estas nuevas técnicas.

Contraindicación anestésica, ¿existe? Para el anestesista no avezado en el campo laparoscópico, el paciente de alto riesgo es como una “bomba” cuyo detonador lo constituye el neumoperitoneo, pues provoca una serie de alteraciones hemodinámicas.

• Cardiocirculatorias. Se favorecen las arritmias (edad, insuflación brusca), disminución del retorno venoso (si se trabaja con presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento de embolias gaseosas (paso de gas a las “boquillas” abiertas durante la intervención o absorción rápida del gas intraperitoneal).
• Respiratorias. Se favorece el aumento de la presión diafragmática e hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflación aumenta el Co2 en sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Los anestesistas están obligados a modificar los parámetros de sus respiradores para disminuir el exceso de Co2.
• Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce disminución del pH venoso, con disminución del cloro en orina y eliminación de la misma (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento de la tensión arterial.
Hemostáticas. El aumento de la presión intra-abdominal coapta pequeñas “boquillas” venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la velocidad sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.

Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar el neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 – 10 mmHg. Luego, para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda: reducir la presión intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.En pacientes de alto riesgo se han practicado intervenciones quirúrgicas laparoscópicas:

* Cirugía previa
* Obesidad mórbida
* Trasplantados cardíacos, renales
* PTI, alteraciones hematológicas
* Arritmias cardíacas
* cardiopatías isquémicas,
* cardiopatías valvulares.
* Neumopatías restrictivas y obstructivas.

La cirugía laparoscópica ofrece al paciente de alto riesgo una reducción de:

* Dolor e Infección
* Evisceración y herniación
* Estancia hospitalaria
* Morbi-mortalidad

En el paciente de alto riesgo se recomienda

* Empezar con laparoscopia.
* Utilizar presiones bajas.
* Coordinación con anestesia

No se debe confundir microcirugía con laparoscopía; en la primera se utiliza un microscopio quirúrgico para efectuar operaciones en estructuras muy pequeñas como el interior del oído, tejido nervioso, pequeñas arterias y venas, cirugía ocular, recanalización tubárica post-salpingoclasia o recanalización post-vasectomía.Tampoco se debe confundir la cirugía láser con la cirugía laparoscópica. El láser tiene muchas aplicaciones en la medicina, y una de ellas es cauterizar o cortar y cauterizar. Esta característica se utiliza en la laparoscopía, pero sólo en un 20% de las intervenciones, ya que en el 80% restante se utiliza la unidad electro-quirúrgica convencional. Los resultados para el paciente son los mismos con ambos métodos. (Adaptado de www.laparoscopia.org)

TELEMEDICINA Y ROBÓTICA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Ciudad de Méjico. Dos colecistectomías laparoscópicas sin complicaciones asistidas por un robot fueron practicadas en el Hospital Belisario Domínguez de Chiapas en abril de 2002. Los procedimientos fueron teleguiados por un cirujano remoto por vía satélite ubicado en la Ciudad de México a 1,277.8 km de distancia. (Mosso Vásquez JL, Minor Martínez A y colaboradores (Cirugía y cirujanos 2002; 70:449-454). La comunicación satelital se estableció por medio de audio, imágenes del laparoscopio, vista panorámica de la sala de operaciones y un sistema de videoconferencia de una cámara de videoconferencia robotizada tele controlada. El tiempo de latencia fue de 500 milisegundos, las imágenes fueron seleccionadas en serie por el cirujano remoto. Se instalaron dos salas, una de quirófano en Chiapas y una sala remota en la Ciudad de México. El cirujano recibió asistencia por el primer ayudante con un brazo robótico construido en México y teleoperado desde cuatro metros de distancia que sujetó y posicionó el laparoscopio, el cirujano en Chiapas recibió instrucciones por el cirujano remoto desde Ciudad de México, basado en el análisis de imágenes del monitor del laparoscopio, cámara de video de circuito cerrado y cámara de videoconferencia robotizada y audio. La sala remota se enlazó con diecinueve centros de tele diagnóstico y auditorios de la República Mexicana donde cirujanos y personal paramédico observaron, escucharon y algunos emitieron una segunda opinión quirúrgica.

El sistema de tele cirugía ofrece las siguientes ventajas: guiar u orientar a grandes distancias procedimientos quirúrgicos, emisión de diagnósticos transoperatorios, valorar la extensión de la enfermedad, invasividad y en ciertos casos evitar traslados innecesarios o referencias oportunas de acuerdo a los hallazgos transoperatorios que disminuyan gastos de traslado del paciente, familiares e Instituciones de salud, así como ser diagnosticados y tratados médica o quirúrgicamente. La principal desventaja es el tiempo de latencia de 500 milisegundos.

APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Palma de Mallorca, España. La apendicectomía por abordaje laparoscópico ha tenido una aceptación limitada por los cirujanos, debido a la dificultad en el manejo del instrumental necesario para su desarrollo, a la escasa experiencia en cirugía de urgencias por vía laparoscópica y a la baja morbilidad que ofrece la técnica abierta. Actualmente no puede considerarse como una técnica superior a la apendicectomía abierta ni considerarse como el “patrón oro” terapéutico de la apendicitis aguda. Según el especialista Alberto Pagán Pomar y colaboradores del Hospital Universitario de Son Dureta (Revista Colombiana de Cirugía 2004. 19, No.2) a pesar de estos inconvenientes, la cirugía laparoscópica -en lo que respecta a la urgencia- ha conseguido un lugar en el arsenal técnico de los cirujanos al ofrecer las mismas ventajas que la cirugía laparoscópica general: menos dolor postoperatorio, tolerancia digestiva temprana y reducción de la estancia. No hay que olvidar su papel como método diagnóstico en los casos de abdomen dudoso al ofrecer una exploración completa de la cavidad abdominal a través de accesos mínimos y la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos adicionales. La experiencia de este grupo quirúrgico por tres y medio años con la apendicectomía laparoscópica y los resultados obtenidos se analizó sobre noventa y ocho apendicectomías laparoscópicas por patología urgente abdominal en cien procesos de dolor abdominal agudo sugestivos de apendicitis aguda y en los que se confirmó el diagnóstico tras el abordaje. Esta casuística correspondió al 44,5% del total de doscientas veinte apendicectomías realizadas por el grupo en ese período. Aunque al inicio de la serie no existieron criterios de exclusión, en su desarrollo temprano se estableció la presencia de apendicitis complicada o la sospecha de peritonitis apendicular como criterio de exclusión. Durante el acto quirúrgico todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica en monodosis con asociación de aminoglucósido y bactericida. La profilaxis se prolongó durante 24 horas, dependiendo de los hallazgos operatorios. En aquellos pacientes con sospecha clínica de proceso apendicular complicado: tiempo de evolución superior a 48 horas, exploración con disociación de la temperatura axilorrectal mayor a 1º, distensión abdominal o defensa en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda, o radiología simple con asas centinelas, se solicitó ecografía abdominal para descartar proceso apendicular complicado. Con el paciente anestesiado y relajado se exploró la fosa iliaca derecha para confirmar los datos clínicos obtenidos al ingreso, descartando la presencia de masa inflamatoria. Como complicaciones se presentaron una infección de herida quirúrgica y una eventración. La tasa de apendicectomía en blanco fue 8% y el tiempo de cirugía fue de 55 minutos.

ANESTESIA EPIDURAL EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La Habana. Un grupo de sesenta y ocho pacientes sometidos a cirugía video-laparoscópica con anestesia epidural tuvo menor variabilidad en la concentración de CO2 expirado, mínima inspiración de CO2, frecuencia respiratoria, tensión arterial media y frecuencia cardiaca, al compararlos con otro grupo con el mismo número de enfermos a quienes se administró anestesia general antes, durante y después del neumoperitoneo; las principales alteraciones de este último grupo aparecieron entre el inicio y a los 20 minutos del neumoperitoneo en relación con los valores basales; el dolor del hombro en el transoperatorio se incrementó de forma directamente proporcional a la presión del neumoperitoneo en el paciente despierto y fue tratado con éxito mediante pequeñas dosis de fentanilo. Los especialistas María Felicia Soto Alonso y José Daniel Suárez Salazar, del Hospital Universitario Calixto García (Revista Colombia de Cirugía 2004. 19, No.2) afirmaron que aunque la anestesia general para la cirugía vídeolaparoscópica constituye el método de elección, las técnicas regionales aún en estudio estimulan la investigación en este campo. El desarrollo tecnológico alcanzado permite realizar por mínimo acceso cirugías que con anterioridad requerían grandes incisiones con elevada morbilidad y trauma para el enfermo. Aunque –repetimos- la anestesia general es el método de elección en estos pacientes -dado que permite al anestesiólogo un control preciso de la ventilación y modificar los parámetros ventilatorios con base en las alteraciones que puedan presentarse, brindándole una opción segura y eficaz- la existencia de complicaciones con el método de anestesia general, así como algunas características individuales del paciente, han hecho considerar la posibilidad del empleo de la anestesia regional en la cirugía laparoscópica para ciertos casos.