EXPOSICIÓN  LABORAL A VIH

Atlanta. Hace dos años se conoció que un cinco por ciento de medio millón de pacientes americanos  informados al CDC de Atlanta como VIH positivos, trabajaban en el sector salud. La ocupación de esas cerca de veinticinco mil trabajadores de la salud –por orden de frecuencia- era la de enfermeras, ayudantes de salud, técnicos de laboratorio y médicos, con mucho menor frecuencia la de  odontólogos o cirujanos. Esto no quiere obviamente decir que el origen de la sero-positividad fuese el riesgo ocupacional, pero la inquietud queda sobre el tapete, merced a algunos casos comprobados, dramáticos y ampliamente publicitados. La gran mayoría de los casos están relacionados con la exposición de sangre VIH positiva a través de una lesión percutánea. El mayor riesgo incluye los siguientes factores:

• Lesión profunda de la piel

• El paciente fuente tiene un Sida terminal

• El instrumento que causó la lesión muestra visiblemente sangre

• La lesión se ha causado por una aguja que estaba en una vena o arteria del paciente

Con el contacto de la piel sana por sangre contaminada o lesión percutánea con sangre no infectada, no hay riesgo; aunque la posibilidad de transmisión de VIH a través de sangre infectada es baja (tres por mil de lesiones percutáneas -una de cada trescientos veinte- o una vez en mil si la sangre infectada cae en la conjuntiva ocular del trabajador) la ansiedad persiste. Recordemos al loco que –curado de una idea paranoica de que él era un grano de maíz y que corría el riesgo de ser tragado por un pollo- regresó pronto al psiquiatra diciendo que seguía en riesgo, pues aunque él había sido curado ¿quién convencía al pollo? 

Para ponerlo en términos prácticos, la incidencia post-exposición de sangre infectada es de 0.3%, y el riesgo aumenta entre más grande el volumen de sangre al que se ha expuesto la persona y probablemente si los títulos de VIH son más altos. Hasta hace tres años se habían documentado en los Estados Unidos cincuenta y siete casos de sero-conversión en trabajadores de la salud expuestos –casi siempre percutáneamente- al sangre de pacientes VIH positivos. Hubo ciento treinta y nueve casos más de positividad para VIH en personas que no informaban otro factor de riesgo pero cuya sero-conversión post-lesión no había sido documentada, desde 2002 no se han documentado nuevos casos de infección ocupacional en Norte América. En el Reino Unido –otro país que lleva buenas estadísticas- sólo se habían documentado cinco casos de sero-conversión, más doce casos posibles o probables. No son muchos.  

Si ocurre una exposición percutánea, el sitio de la lesión debe ser lavado con abundante agua y jabón, sin frotar. Presionar suavemente en los lados de la exposición para que sangre, bajo un chorro de agua. 

El uso de agentes anti-retrovirales –potencialmente tóxicos- profilácticos ha sido recientemente recomendado ante un accidente con sangre contaminada, pues se ha visto que el riesgo de transmisión se reduce notoriamente si se administra zidovudina sola o en combinación con otros anti-retrovirales (lamivudina y nelfinavir). Esta profilaxis –conocida como PEP- se recomienda tempranamente cuando la exposición ha sido significativa y la sangre –u otro líquido corporal- es muy probable que esté contaminado. Sin embargo, muchas veces la exposición es con sangre o líquidos que muy probablemente no están contaminados. 

No es infrecuente que cíclicamente corran rumores de que drogadictos, homosexuales promiscuos u otras personas de alto riesgo abandonan agujas en buses, parques o cines, que al perforar la piel del incauto transeúnte –también se habla de individuos que activamente inyectan al paseante- encuentra un papel que dice: ¡bienvenido al mundo del Sida! Hasta ahora no se han documentado casos de VIH positivos en estas eventuales situaciones, además de que usualmente se trata de jeringas que llevan agujas de pequeño calibre que contendrían sólo pequeñas cantidades de sangre con limitada posibilidad de viabilidad de algún virus presente. Un estudio de jeringas usadas para administrar medicamentos en personas reconocidamente infectadas por VIH mostró que en sólo 3.8% de esas agujas había ARN del VIH.  

Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005; Jan. 21.

Surveillance of Healthcare Personnel with HIV/AIDS, as of December 2002, CDC, reviewed December 2003, accessed September 2004.

HIV and AIDS: information and guidance in the occupational setting, HPA, revised July 2003, accessed September 2004.

Cardo DM et al. A Case–Control Study of HIV Seroconversion in Health Care Workers after Percutaneous Exposure. 1997; 337: 1485-1490.

Rich JD et al. Detection of HIV-1 nucleic acid and HIV-1 antibodies in needles and syringes used for non-intravenous injection. AIDS 1998;12:2345-50.

Caso clínico 

PARKINSON Y ESQUIZOFRENIA, POLOS OPUESTOS

Washington. Un paciente de cincuenta y seis años consultó por temblor de reposo, que desaparecía si hacía un movimiento súbito. Trabajaba como cantinero jefe en el bar inglés del restaurante Roger’s del elegante barrio Georgetown, un establecimiento de estilo victoriano especializado en carnes. En su juventud había presentado alucinaciones auditivas por tres años, y las voces a veces le daban órdenes de realizar cosas sin sentido. Fue tratado exitosamente con neurolépticos basados en un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, ya que sospechaba de todo el mundo –incluso de sus dos hermanas- y se había aislado y actuado de manera extraña. Finalmente los medicamentos se suspendieron, encontrando luego empleo en el restaurante mencionado, en el que laboró sin problemas durante dos décadas.  

Luego empezó a notar que se había vuelto lento para servirle los cocteles a los clientes de la barra. Posteriormente tuvo dificultad para caminar –sentía que sus piernas le pesaban mucho- comenzó a hablar en voz baja, rápidamente y de manera ininteligible. Su mano derecha empezó a temblar –lo que le impedía servir los tragos- y si mantenía contraído los músculos, esto estimulaba el temblor. Al examen se observó que mantenía la cara inmóvil, con dificultad para imitar gestos (cara de máscara); la expresión espontánea era sin embargo normal, sin paresias. El trastorno mencionado de la voz y el temblor de las manos eran evidentes, y presentaba bradiquinesia –movimientos lentos de su actos- y festinación, que se manifestaba por pasos cortos –como buscando un centro de gravedad- mirando hacia el suelo, con limitados movimientos oculares que le dificultaban mirar hacia los lados cuando repentinamente se le ordenaba. Los músculos presentaban rigidez, no podía aflojarlos, y el movimiento pasivo recordaba el de una rueda dentada.

Con el diagnóstico de Enfermedad de Parkinson se le inició tratamiento dopaminérgico, el que lo mantuvo bien por dos años, aunque requirió incrementos periódicos en la dosis, debido a que continuaba trabajando como bartender, y tenía que trasnochar algunas veces, particularmente los sábados por la noche. Luego volvió a presentar alucinaciones auditivas, que mejoraron al disminuir la dosis del medicamento, pues se consideró que este había desencadenado la recurrencia de la esquizofrenia. 

Durante el tratamiento presentó algunos fenómenos clínicos que se consideran típicos. Como la droga terminaba abruptamente su efecto entre cuatro y seis horas, él parecía congelarse súbitamente por el retorno de la rigidez muscular. Presentaba disquinesia, pues al mejorar de su rigidez y su bradiquinesia, la aparición de movimientos involuntarios en las caderas le impedía sentarse; también tenía distonía, pues en las mañanas los pies se le torcían hacia adentro. La levo dopa empezó entonces a administrarse sólo cinco días a la semana, asociada con amantadina, lo que no dio resultado. Entonces se intentó el procedimiento conocido como drug holiday: con el fin de lograr una regulación hacia arriba, es decir, para aumentar el número y sensibilidad de los receptores dopaminérgicos, se le suspendió el tratamiento por cuatro semanas –en las que estuvo hospitalizado- y se reinició exitosamente el tratamiento con dosis menores; la hospitalización se debió a que el drug holiday puede a veces asociarse con una rigidez tan extrema que se le vuelve imposible deglutir o respirar al paciente.

Este –cuyo nombre era Frank- pudo regresar al trabajo, hasta que empezó a presentar ataques súbitos de pánico y trastornos neurovegetativos –que lo hacían despertar durante la noche- consistentes en taquipnea y diaforesis. 

Finalmente quedó incapacitado para trabajar. Su memoria se deterioró y perdió todo interés en su cuidado personal. Volvieron las alucinaciones cuando se le aumentó la dosis del medicamento dopaminérgico, con disfagia y neumonía por aspiración en dos oportunidades. Finalmente tuvo que ser ingresado a un hogar para pacientes crónicos, ya que sus hermanas no pudieron cuidarlo más. 

La dopamina hace parte de tres sistemas neuroquímicos, el primero de los cuales es el mesolímbico, cuya actividad exagerada puede formar las bases de la psicosis, el segundo es el mesocortical, involucrado en trastornos del pensamiento, y finalmente el nigroestriado, rico en melanina, producto de la dopamina, que se despigmenta en el Parkinson, adquiriendo un color pálido o café. Las neuronas del sistema nigroestriado se originan en la sustancia negra y terminan en el cuerpo estriado (putamen y núcleo caudado). La función esencial del nigroestriado tiene que ver con la iniciativa y con la programación de los movimientos voluntarios. La enfermedad de Parkinson –que debe diferenciarse del parkinsonismo causado por drogas neurolépticas como las usadas en el tratamiento de las psicosis- es un trastorno progresivo y se encuentra en el polo opuesto de la esquizofrenia, como ocurrió en el caso de Frank, que empeoraba de la psicosis cuando mejor estaba de su Parkinson. Con el tiempo, además de la alteración en el nigroestriado se afecta también la corteza del lóbulo temporal, donde se almacena la memoria remota y se adquieren nuevos conocimientos por aprendizaje. 

                                                Clasificación del Parkinsonismo

Este mal fue descrito por el inglés James Parkinson en 1817. Afecta a dos de cada mil personas y es más frecuente en mayores de cincuenta años, aunque a veces se ve en adultos jóvenes y rara vez en niños. Es uno de los trastornos neurológicos más comunes en las personas de edad avanzada y se presenta por igual en ambos sexos. El término "parkinsonismo" hace referencia a cualquier condición que involucre una combinación de los tipos de cambios en el movimiento, provocados por el mal de Parkinson o parálisis agitante; esta última es la enfermedad que más frecuentemente ocasiona este grupo de síntomas. El parkinsonismo puede también tener origen en otros trastornos o en factores externos (parkinsonismo secundario), como algunos medicamentos utilizados para tratar la esquizofrenia (ver cuadro). La levodopa –carbidopa sigue siendo el tratamiento de elección, aunque a veces puede asociarse con otros drogas que son efectivas en un porcentaje de los casos, como la amantadita, la selegilina y la bromocriptina. Se está haciendo mucha investigación farmacológica, en terapia génica y en cirugía, para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y sus males asociados (depresión, demencia, alucinaciones, etc). Estas enfermedades neuro-degenerativas son cada vez más un problema de salud pública debido a la mayor expectativa de vida de la población mundial.

Jácome DE. El barman.  Memorias de un neurólogo, Editorial Salvat, Barcelona, 1993 Pp.73-80

Lang A. E., Lozano A. M. Parkinson disease. N Engl J Med 1998; 339:1044-1053. 339:1130-1143

ROFECOXIF, NO RETORNO

Quebec. En personas de edad hay un aumento del riesgo de desarrollar un infarto del miocardio –fatal y no fatal- si son usuarios del antiinflamatorio rofecoxib, informó un muevo estudio poblacional realizado en el Canadá, riesgo que es más alto con las mayores dosis, sin haber historia previa de infarto. Con dosis bajas, la aspirina mitigó el problema pero esto no se observó con dosis mayores; con otros anti-inflamatorios no se observó este aumento de riesgo. Este estudio, que viene a complementar los publicados en el New England, estudió –durante tres años y medio- a 113.927 ancianos sin infarto previo, quienes estaban siendo tratados con AINEs por primera vez. Este análisis no muestra evidencia de que estos efectos deletéreos sean extensivos a los otros Cox-2, aunque no demuestran tampoco lo contrario.  

Lévesque LE et al. The Risk for Myocardial Infarction with Cyclooxygenase-2 Inhibitors: A Population Study of Elderly Adults. Ann Intern Med 2005; 142 (7) 

EL CIGARRILLO NO DEJA PREVENIR LA DIABETES 

El estudio de intervención de múltiples factores de riesgo (MRFIT) –en el que participaron veintidós centros americanos- mostró que un programa preventivo de la diabetes –que incluía consejos nutricionales que llevaran a reducciones en el peso corporal, niveles de colesterolemia y disminución de la tensión arterial, incluidos medicamentos anti-hipertensivos) reducía el riesgo de desarrollar diabetes. Esto se había demostrado también en aquellos con intolerancia a la glucosa. Este programa no funcionó sin embargo en fumadores, ya que no se observaron diferencias con los grupos controles. 

Smith GD et al. Incidence of Type 2 Diabetes in the Randomized Multiple Risk Factor Intervention Trial. Ann Intern Med 2005; 142 (5). 

Galenos y Vates 

CEMENTERIO DE POETAS

Correo

DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Al editor. Estoy muy interesado en el tema de los Defectos del Tubo Neural, especialmente desde que recibí el libro de Pedraza y colaboradores - pediatras samarios-  con la prevalencia mas alta del mundo y que ellos relacionan con las fumigaciones (y otros problemas de degradación ambiental) de la Sierra Nevada. La incidencia en los Estados Unidos para el año 2002 * fue de veinte por cada cien mil nacimientos, encontrándose una reducción del 23% en relación con el año 1996, debido a la suplementación alimentaria con ácido fólico. En Bogotá (ECLAMC) entre el 2001 y 2003, fue de setenta y ocho entre cien mil nacimientos** (en Colombia se fortifica la harina de trigo con ácido fólico, hierro y otros micro nutrientes para la prevención de estas y otras enfermedades, según el decreto 1944 de 1996, expedido por el Ministerio de Salud). El aumento en la Sierra Nevada de Santa Marta es desproporcionado: entre 1992 y 1996 –antes de la suplementación de la harina de trigo con ácido fólico- la incidencia estaba en seiscientos casos entre cien mil nacimientos***. 

 *National Vital Statistics report 2003, 10 Dec Vol2, 3 10
** Hospital San Ignacio
***Pedraza Vargas JS, Lacera Rua A, Montenegro Iglesias E y col. Registro de anormalidades congénitas en áreas de influencia de la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia (Hospital Central 1992-1996) Gráficas Lourdes, Barranquilla. 

Jaime Gómez-González, MD

Júpiter, FL 

MALFORMACIONES CONGÉNITAS EN LA SIERRA NEVADA

Santa Marta. Según estudios realizados por especialistas locales, en los últimos siete años se han venido presentando con una frecuencia inusitada casos de malformaciones congénitas en recién nacidos de madres aparentemente sanas.  En la Sierra Nevada, principalmente en su área de influencia en la Zona Bananera, ha sido constante y progresiva la aplicación de agroquímicos como fungicidas, herbicidas como el Paraquat, Diquat, incluso hormonales que contienen Dioxín, que son altamente nocivos para la salud, y la mezcla de los dos se conoció en la guerra del Vietnam como el temible “Agente Naranja”. Además, insecticidas organoclorados, órgano fosforados y de otros tipos como el DDT., Aldrín, Dieldrín, Carbamatos, Parathion, Malation y muchos más, los cuales han sido relacionadas con efectos lesivos a la salud humana y animal, por sus antecedentes mutagénicos, carcinogénicos y teratogénicos o causantes de anormalidades en el desarrollo fetal. Además, el control y erradicación de cultivos vegetales ilícitos psicotrópicos en el macizo, como la Marihuana, Amapola y Coca, han estado acompañados de la utilización masiva de agroquímicos, tales como Paraquat y Glifosato que, además de su peligrosidad se han aplicado muchas veces sin los controles y técnicas necesarias para disminuir su acción letal. Igualmente deben considerarse también dentro de la aparición de estas patologías otros factores o tensores ambientales tales como las elevadas concentraciones en las fuentes hídricas de metales pesados como el Mercurio, Plomo y Cadmio; nitratos, fenoles y residuos de plaguicidas, presencia de elementos radiactivos, falta de control a la exposición del organismo a los rayos solares. Inclusive las emanaciones de Monóxido de Carbono, Oxido de Nitrógeno, agentes lacrimales irritantes a causa de la altísima concentración del parque automotor en nuestras localidades. Por otro lado, es importante considerar, sin que sea motivo de alarma, los efectos de sustancias activas presentes en vegetales de consumo a nivel popular que por cultura o tradición han sido usados por la población con el fin de tratar enfermedades caseras y como abortivos.

Las malformaciones que se presentan comúnmente son los defectos del tubo neural, siendo más reiterada la anecefalia, microcefalia, encefaloceles, mielomeningocele y meningocele. Estos dos últimos además de afectar las meninges abarcan la médula espinal y los nervios, con más frecuencia a la altura de la región lumbar. Otra son las anomalías del tubo digestivo, entre las que se encuentran el ano imperforado, la obstrucción congénita del intestino, los defectos de la pared abdominal que se deben a malformaciones o defectos de la región ventral. También se observaron defectos del sistema cardiovascular. Además, el síndrome de abdomen en ciruela pasa que incluye la ausencia, deficiencia o hipoplasia congénita de la musculatura de la pared abdominal, anormalidades del tracto urinario que se caracterizan por  vejiga muy dilatada, uréteres y uretra prostática también dilatados. Además los defectos craneofaciales como las deformidades de los oídos externo y medio, labio leporino y paladar hendido, cataratas, pestañas y cejas ralas. Estas malformaciones se presentan con mayor frecuencia en los siete años anteriores al análisis de la investigación.

Recién nacido a término con encefalocele.

Durante el período de estudio, desde junio de 1992 hasta diciembre de 1996, se registraron en el Hospital Central de Santa Marta 12.828 nacimientos, de los cuales 165 pacientes presentaron en conjunto 216 anormalidades, que es un número mucho mayor que los esperados. En el lapso de tiempo se registraron 77 pacientes con anormalidades en el Tubo Neural, 34 con problemas del Tubo Digestivo, 18 con cardiopatías para,11 presentaron el síndrome de pared abdominal, 20 craneofaciales, 34 músculo esquelético, 6 con malformación en el sistema respiratorio y 16 con otras patologías menores, para un total de 216.

En lo que se refiere a la edad de las madres, los investigadores indican que es asombroso el hecho de que el mayor número de madres que dieron a luz hijos con malformaciones se encuentra entre los 15 y los 20 años de edad, seguidos de las que oscilan entre los 21 y 25 años, contrario a la tendencia general de que estos casos se den en madres mayores de 35 años. Durante 1994 se determinó que las madres primigestantes presentaban mayor riesgo para dar origen a niños con anormalidades del Tubo Neural y las madres con dos o tres embarazos del Tubo Digestivo. Pero la tendencia general es que las madres con una primera o segunda gestación muestren grandes riesgos en la aparición de estas anomalías congénitas. 

Apartes de un artículo sobre esta investigación samaria de Pedraza, Lacera y Montenegro, escrito para el diario El Heraldo por la periodista María Mercedes Pertuz, que se tituló “En la Sierra Nevada, niños están naciendo con malformaciones”.

Pedraza Vargas JS, Lacera Rua A, Montenegro Iglesias E y col. Registro de anormalidades congénitas en áreas de influencia de la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia (Hospital Central 1992-1996) Gráficas Lourdes, Barranquilla. 

Como punto adicional queremos anotar que las fumigaciones aéreas para la erradicación de la coca tocan sensibles puntos de naturaleza política, ambiental y de salud. El glifosato por ejemplo, es usado también por los cultivadores de coca y amapola. Se ha informado por otra parte que la aspersión causa un daño ambiental sobre el área blanco o sea los cultivos ilícitos, daño que es puntual, de corta duración y magnitud. se deduce inocuidad del glifosato para toxicidad aguda, salvo el producto concentrado en contacto con el tracto respiratorio superior, que puede producir efectos sub agudos, caracterizados por irritación, tos y espasmo bronquial, que ceden espontáneamente, es decir sin tratamiento en las dos primeras horas, después de la sobre exposición al producto concentrado. Un estudio restrospectivo realizado por Camilo Uribe Granja –presentado ante la Academia Nacional de Medicina de Colombia- no arrojó resultados concluyentes (particularmente en cuanto a lesiones dérmicas). Sin embargo no se conocen informes de malformaciones congénitas en esa área del Putumayo, del estilo del publicado por los médicos samarios.

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