INFECCIÓN POR VIH 

Atlanta. Preocupados por la epidemia de Sida en el mundo, los expertos del Centro de Enfermedades Transmisibles (CDC) publicaron en su revista MMWR unas guías que indican que se hace necesario prescribir terapia anti-retroviral altamente efectiva  durante un mes a aquellos pacientes que consulten dentro de un periodo de setenta y dos horas de una violación, ruptura del condón o de haberse herido con una aguja de inyectadora que sugiera alto riesgo de contraer la infección por VIH, pues esos líquidos a los que el paciente ha sido expuesto provienen de una persona de alto riesgo para transmitir el virus. El tratamiento llamado PEP –profilaxis post-exposición- debe valorarse en cada individuo, sobre todo si la fuente de exposición es desconocida y debe usarse sólo en aquellas personas que infrecuentemente se exponen a dichos líquidos. En cuanto a las determinaciones de la presencia de VIH, estas deben hacerse a intervalos de uno, tres y seis meses. Las guías fueron elaboradas con la colaboración de la FDA, NIH entre otras instituciones, y recomiendan tener en cuenta la capacidad de adherencia del paciente a un régimen terapéutico costoso, con un alto índice de efectos colaterales. El PEP no está recomendado en aquellos casos que tienen exposiciones frecuentes a pacientes con VIH –tales como trabajadoras sexuales- o en reemplazo de programas preventivos tradicionales, como la abstinencia sexual, la monogamia mutua o uso correcto y consistente del condón durante las relaciones sexuales. Muchos expertos consideran la elaboración de estas guías como un paso importante en la reducción de casos de infección por VIH pero piensan que la verdadera solución está en la elaboración de una vacuna que prevenga el Sida, proyecto en el que trabajan varios grupos intensamente, entre ellos los científicos de la Fundación Gates que laboran en programas de prevención del VIH, TBC y en salud reproductiva.  

Morbidity and Mortality Weekly Report, 2005; Jan. 21.

Caso Neurológico 

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA 

Washington. Un veterano de la segunda guerra mundial de raza negra, cercano a los setenta años de edad, presentaba –desde hacía un par de años- astenia de miembros inferiores que luego progresivamente se generalizó, lo que le incapacitó para trabajar, pues no podía mantenerse de pie. Empezó a tomar vitaminas por vía oral y complejo B inyectado, pero lejos de mejorar empezó a perder peso y a tener fasciculaciones en los músculos gemelos, con calambres nocturnos. Súbitamente empezó a experimentar cambios en la voz, que se tornó gangosa y de bajo volumen. La masticación de carne y la deglución de sólidos se volvió problemática, pero permaneció lúcido, sin incontinencia de esfínteres ni diplopia. Posteriormente requirió silla de ruedas para movilizarse y se podía parar con mucha dificultad, pero sólo con ayuda. Al examen físico se observó algo emanciado, disártrico y disneico. Presentaba atrofia muscular generalizada, con fasciculaciones de segmentos musculares pequeños que recordaban lombrices debajo de la piel. Aunque infrecuentes, estos momivientos espontáneos podían estimularse con cuando se golpeaba la parte muscular más voluminosa con un  martillo de reflejos o al enfriar con hielo la masa muscular. Tenía Babinski bilateral positivo e hiperreflexia osteotendinosa en las cuatro extremidades. Su lengua también presentaba fasciculaciones, presentaba áreas de atrofia, y estaba parética, pues casi no podía sacarla de la boca. Una serie de exámenes generales fueron normales, y el electromiograma –aunque mostró una velocidad de conducción nerviosa normal- mostraba fasciculaciones en las unidades motoras. Estos potenciales eléctricos involuntarios se acompañaban de fibrilaciones, movimientos musculares más pequeños que sonaban como el chisporroteo de una chimenea y que no se podían observar a simple vista. Cuando intentaba contraer los músculos con mayor energía, lograba que apareciera una que otra unidad motora en la pantalla, al realizar el electromiograma.  

La enfermedad continuó su progreso inexorable, y posteriormente no pudo ponerse más de pie. Finalmente, debido a la parálisis muscular, presentó una neumonía basal bilateral de la que no se pudo recuperar, falleciendo al décimo día de hospitalización. La autopsia reveló la pérdida de neuronas en las astas anteriores de la medula espinal -que permiten los movimientos voluntarios merced al estímulo de las neuronas motoras superiores- con degeneración neuronal asociada, lo que llevó al diagnóstico de una esclerosis lateral amiotrófica, reconocida por las siglas ELA. El compromiso faríngeo, diafragmático y de los músculos intercostales, llevó a regurgitación y bronco-aspiración, a la retención de las secreciones bronquiales, sobre-infección causante de la neumonía y falla respiratoria. Esta patología de la neurona motora –conocida como la enfermedad de Lou Gherig, ya que la padeció este famoso pelotero de los Yankees de Nueva York, cuando no se asocia a otras patología (frecuentemente lo hace con el Alzheimer o el Parkinson, a veces es parte de un síndrome para-neoplásico) permite una lucidez mental hasta el final, lo que produce marcada ansiedad y depresión. Es muy frecuente en las islas Guam del Pacífico sur. La carencia de algún factor neurotrófico en la génesis de la ELA desde 1987 por S.H. Appel. Un famoso paciente con esta enfermedad fue el profesor de Harvard Morrie Schwartz, quien fue visitado semanalmente en sus meses finales por el escritor Mitch Albom –su discípulo- quien publicó estas charlas en el best-seller Tuesdays with Morrie (un viejo, un joven, y un gran lección de vida).

La esclerosis lateral amiotrófica es un trastorno degenerativo infrecuente que afecta neuronas motoras grandes de la corteza cerebral, tallo y medula espinal, produciendo una pérdida de masa y parálisis de los músculos voluntarios. La mitad de los afectados fallece antes de tres años y el 90% antes de un lustro. Aunque el Riluzole retrasa marginalmente la mortalidad, no hay un tratamiento que prevenga, pare o revierta la enfermedad. La mayoría de los casos son esporádicos pero un 10% son familiares. Esta última forma requiere que solamente uno de los padres lleve el gen; Un 20 por ciento de  los casos familiares es debido a una mutación de la enzima súper óxido dismutasa 1 (SOD1).  Los síntomas son debidos al compromiso de la neurona motora inferior, que lleva a debilidad muscular focal o multifocal, atrofia, calambres, fasciculaciones asociadas con signos del tracto córtico-espinal como espasticidad, reflejos patológicos presentes o latentes y ausencia de anormalidades sensitivas. Aunque la enfermedad puede presentarse con compromiso de la neurona motora inferior solamente, a medida que avanza presenta también compromiso de la neurona motora superior, y hay compromiso de músculos de las extremidades y de los músculos bulbares. El diagnóstico es por electro miografía y por biopsia muscular. Se han estudiado como causa, además de la mutación de la SOD 1 que permite la acumulación de radicales libres neurotóxicos, elevaciones de niveles séricos y céfalo-raquídeos de glutamato (que son neurotóxicos), problemas auto-inmunes, factores ambientales tóxicos o infecciosos, etc. Los factores neurotróficos con acción neuroprotectora –particularmente el IGF-1- tienen la propiedad de retardar el desarrollo de la enfermedad. Otros factores neurotróficos también tienen efecto neuroprotector, aunque menos que el factor insulinosímil de crecimiento: el ciliar, el derivado del cerebro, el factor de crecimiento nervioso –descubierto por la premio Nóbel Rita Levy-Montalcini- el NT3, el NT 4/5, el NT 7, etc.).Las neurotrofinas participan no sólo como guías neuronales, sino como responsables de la maduración, regeneración, diferenciación e incluso muerte neuronal entre otros aspectos, una neurona puede sintetizar o almacenar una o varias neurotrofinas y estas pueden estar presentes en concentraciones y combinaciones variables no sólo en las neuronas, sino también en las células gliales.

Síndrome de desgaste profesional

Cali. Al igual que ocurre en los Estados Unidos, los médicos internos y residentes del Hospital Universitario del Valle sufren del recientemente descrito síndrome de desgaste profesional. César Guevara, Diana Henao y Julián Herrera observaron que este es bastante alto si se relaciona con el número de turnos y con la disfunción familiar. Mediante una encuesta anónima auto-diligenciada, se valoraron  ciento cincuenta médicos (sesenta y tres internos y ochenta y siete residentes) sin diferencias sociodemográficas entre internos, residente clínicos y residentes quirúrgicos; ciento veintiocho (85.3%) presentaban un síndrome de desgaste profesional  entre moderado y severo, siendo el componente de desgaste emocional el más afectado y sin diferencias entre los grupos médicos; ciento dos (68%) presentaban disfunción familiar  siendo más frecuente la disfunción familiar sobre todo en los internos; 90% de los médicos con desgaste profesional presentaban disfunción familiar. El número de turnos semanales se asociaron con el desgaste profesional  y con la disfunción familiar.

Se trata de un trastorno adaptativo crónico asociado con el inadecuado afrontamiento de las demandas psicológicas del trabajo que altera la calidad de vida de la persona que lo padece y produce un efecto negativo en la calidad de la prestación de los servicios médicos asistenciales. Maslach  describió una prueba para valorar los diferentes componentes del síndrome:

Mukherjee S. Becoming a Physician: A Precarious Exchange N Eng J Med 2004; 351 (18).
 Ofri D. Becoming a Physician: Residency Regulations — Resisting Our Reflexes N Eng J Med 2004; 351 (18)

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El trastorno de estrés postraumático se conoce en inglés por sus siglas PTSD. Es un trastorno de pavor, ansiedad que puede surgir después de que una persona pasa por un evento traumático que le causó impotencia u horror extremo. El trastorno de estrés postraumático puede producirse a raíz de traumas personales (por ejemplo violación, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o cautiverio) o por haber presenciado o saber de un acto violento o trágico.

Aunque es común pasar por un breve estado de ansiedad o depresión después de dichos eventos, las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático siguen "volviendo a vivir" el trauma; evitan a las personas, los pensamientos o situaciones relacionadas con el evento y tienen síntomas de emociones excesivas. Las personas con este padecimiento sufren estos síntomas durante más de un mes y no pueden llevar a cabo sus funciones como lo hacían antes del suceso traumático. Los síntomas del trastorno de estrés postraumático por lo general aparecen en un período de tres meses de la situación traumática, sin embargo, a veces se presentan meses o hasta años después.

Los estudios sugieren que entre el dos y el nueve por ciento de la población tiene cierto grado del trastorno. No obstante, la probabilidad de sufrirlo es mayor cuando la persona se ve expuesta a múltiples traumas o a eventos traumáticos durante su niñez y adolescencia, especialmente si el trauma dura mucho tiempo o se repite. Se ven más casos de este trastorno entre la población joven de las ciudades y entre personas que han inmigrado recientemente de países en donde han habido problemas. Parece ser que las mujeres sufren más del trastorno de estrés postraumático que los hombres. Quizá el grupo de personas que se asocian más con este trastorno es el de los ex-combatientes; antes a este trastorno se le conocía como "neurosis o fatiga de guerra". La Asociación Americana de Trastornos de la Ansiedad observa que del quince al treinta por ciento de los tres millones y medio de hombres y mujeres que combatieron en Vietnam han sufrido del trastorno de estrés postraumático. Aunque los síntomas de las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático pueden ser muy diferentes, por lo general se incluyen en las tres categorías siguientes:

Existen varios tratamientos para este trastorno, y cada persona responde de manera particular. El trastorno de estrés postraumático se puede tratar eficazmente con psicoterapia o medicamentos, o una combinación de ambos. La terapia del comportamiento se concentra en aprender técnicas de relajación o para sobrellevar la situación. Con frecuencia, esta terapia hace que el paciente se exponga más a la propia situación que le causa miedo como forma de reducir gradualmente su reacción a ella. La terapia cognitiva es el tipo de terapia que ayuda a las personas que sufren del trastorno de estrés postraumático a analizar más de cerca sus patrones de pensamiento y a aprender a dejar de pensar negativamente. La terapia de grupo ayuda a muchas personas con trastorno de estrés postraumático al ponerlas en contacto con otras personas que han pasado por una situación similar y al saber que sus miedos y emociones son comunes. Frecuentemente se hace uso de medicamentos junto con la psicoterapia. Los antidepresivos y ansiolíticos podrían ayudar a reducir los síntomas como los problemas para dormir (insomnio o pesadillas), depresión y tensión nerviosa.

Las siguientes organizaciones ofrecen información general excelente sobre el trastorno de estrés postraumático:

Revisado por Al Fontana, Ph.D., director de proyecto, PTSD, VA-Northeast Program Evaluation Center y Paul Errera, M.D., director adjunto, VA-NEPEC

(Reproducido con autorización de NAMI (www.nami.org ), National Alliance for the Mentally Ill –fundada en 1979-  dedicado a conseguir tratamientos y servicios equitativos para más de quince millones de americanos y sus familias, que sufren de enfermedades mentales severas).

Galenos y Vates 

LAS FONDAS DE LOS CHINOS


Las fondas de los chinos
están siempre ABIERTAS
con letras mayúsculas
pergeñadas
en anuncios pendientes
de ventanas
espurreadas con nieve
ventanas rezumantes
de sucios cristales,
glutinosos, rutilantes
que reflejan ámbares felinos
de las hojas otoñales
de los árboles contiguos
extenuados
Ofreciendo pábulos pródigos
Fogosos, picantes,
de zumos coloridos, ambarinos
servidos en tablas vacilantes
tablas redondas
que custodia un anciano fumador incesante
atisbando tras sus antiparras
de sucios cristales,
glutinosos, rutilantes
gafas torcidas, cabalgantes
en su nariz ambarín
regañando a su descendencia
en lengua mandarín. 

Historia de la Medicina 

MADAMA DE FESSEL

Madama de Fessel -una matrona francesa casada con el doctor Fessel- se graduó de comadrona en el Hospicio de la Maternidad y Escuela de Partos de París en 1818. Vinieron a América con su esposo, e inicialmente estuvieron en Nueva Orleáns (1922), después pasaron a México (1824) y luego se establecieron en Lima durante diez años a comienzos del Siglo XIX (1826-1836). En la capital del Perú establecieron la primera escuela de maternidad del país. Mme. Fessel escribió varios libros sobre el tema, los cuales son reeditados en esta publicación

La obra es el resultado de las profundas investigaciones hecha por El Profesor Rabí Chara en los Archivos Históricos y la recopilación de los libros de Mme. Fessel. Le edición fue patrocinada por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. El resultado es una producción del mayor interés histórico, especialmente para los gineco-obstetras y comadronas y un homenaje a Mme Fessel, precursora de la enseñanza practica de la Tocología en el Perú. Mme. Fessel y su esposo regresaron a Francia en 1836.

Una pequeña glosa de interés filológico para Mme Fessel es el empleo del galicismo Obstetrice que el diccionario Larousse califica como barbarismo. Las palabras castellanas son comadrona, matrona o partera. La historia de la medicina se enriquece una vez con los aportes del Profesor Rabí Chara y es un placer recomendar la lectura de esta y de las otras obras del autor.

Rabí Chara Miguel: El Hospital de Maternidad de Lima y la Escuela de Obstetrices del Perú (1826-1836). Labor y obra de Benita Paulina Cadeau de Fessel. Tomo V de la Historia de la medicina del Perú. Grahuer, Lima Perú, 2004, 333 paginas. / Benita Paulina Cadeau de Fessel: Consejos a las mujeres encinta, Guadalajara , Mexico 1825/  Benita Paulina Cadeau de Fessel: Reflexión sobre la organización de la Maternidad o Escuela de Partos en Lima 1827./ Benita Paulina Cadeau de Fessel: Curso elemental de partos, Masias, Lima 1827/ Benita Paulina Cadeau de Fessel: Practica de Partos, Masias, Lima 18307 Benita Paulina Cadeau de Fessel: Relación histórica de una preñez extrauterina, Lima 1830 / Benita Paulina Cadeau de Fessel: Relación actual del estado actual de la Obstetriz, Masias, Lima, 1836

Jaime Gómez-González, MD
Jupiter, Florida 

Correo

HERBICIDAS Y DEFOLIANTES

Júpiter, FL. Durante a guerra de Corea, en la de Vietnam se uso la fumigación aérea con herbicidas y defoliantes. Los soldados que recibieron exposición a esos tóxicos conocidos como Agente Naranja, desarrollaron al cabo de los años Leucemia linfocítica crónica, Enfermedad de Hodgkin, Linfoma no Hodgkin, Cáncer del sistema respiratorio: laringe, traquea, bronquios y pulmón, Mieloma múltiple, Cáncer de la próstata, sarcomas de Los tejidos blandos, Diabetes Mellitus, Porfiria cutánea tardía, cloracné, Polineuropatía periférica y se encontró un aumento significativo de malformaciones congénitas en la descendencia de estos militares: espina bífida,etc.

El Gobierno de Los Estados Unidos preocupado por la situación, ha investigado y estableció un programa de cuidados especiales e indemnización para los veteranos afectados. Representantes legales de Los enfermos demandaron por daños y perjuicios a las compañías de productos químicos que producen los herbicidas y defoliantes y consiguieron compensaciones substancias para los demandantes.

En Colombia desde hace unos veinte años, con aprobación del gobierno, se han venido fumigando los campos de coca en forma sistemática. No conocemos estudios para saber cuantas personas han sido afectadas. Tal vez el Instituto Nacional de Salud disponga de la información y la pueda compartir, de lo contrario creo que se están demorando para investigar el problema.

Deseo llamar la atención a la Academia Nacional de Medicina, para urgir al gobierno suministre los datos sobre las consecuencias de la fumigación de los campos colombianos. Tal como están las cosas, no creo que el uso indiscriminado de esos tóxicos haya servido para acabar con la producción de coca pero si para causar efectos deletéreos sobre los campesinos colombianos.

Ceaser Mike: Caught in the crossfire of Colombia's civil war [Full Text] [PDF]  http://64.233.187.104/search?q=cache:JqWdW8WJiSMJ:www.thelancet.com/journal+LAncet&hl=es / Minton E: Seeing Orange. You may be entitled to VA benefits for conditions connected to Agent Orange. Military Officer, January 2005; 54-57 www.va.gov/agentorange

Jaime Gómez-González, MD

 Obituarios

DONATO ALARCÓN SEGOVIA

Nació el 6 de mayo de 1935 y murió el 21 de diciembre de 2004. Se graduó de médico en 1959 en la Universidad Nacional Autónoma de México. Hizo estudios de post-grado en el Instituto Nacional de la Nutrición, en la Clínica Mayo y una Maestría, Universidad de Minnesota. Fue Jefe de Inmunología y Reumatología del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán y luego director del Instituto. Fue profesor visitante en distintas universidades de Estados Unidos, de América Latina, Europa y Asia, países donde obtuvo importantes premios, fuera de los numerosos que logró en su natal Méjico. Fue Master del American College of Rheumatology, del American College of Physicians entre muchas otras distinciones. Publicó varios libros de su especialidad, colaboró con más de ochenta capítulos para otros libros nacionales e internacionales, publicó más de quinientos cincuenta artículos en publicaciones indexadas.  

Sergio Iván Valdés Ferrer –uno de sus discípulos- comentó que recordaba las clases sobre lupus que les daba a los residentes. Comenzaba con un ¿De qué quieren que les hable hoy?", lo que daba paso a una suculenta sesión que igual abarcaba fundamentos históricos o conceptos casi ininteligibles apenas descritos. Hace unos tres años nos enfrentamos a un problema médico de decisión terapéutica. Me dijo qué y cómo hacer para abordarlo; como el caso era por sí mismo difícil, y controversial su manejo, coronó sus recomendaciones con un "diles que Donato te dijo". Nunca dejó de estar actualizado en los temas fundamentales para su vida académica y cultural –continuo Valdés- y fue motor de proyectos de ciencia básica -molecular- y clínica-, fue un pequeño coleccionista y gran amante de las artes, poseyó una hermosa mente incapaz de callar y fue, hasta el momento de su muerte, un ejemplo de dignidad. El editor de Tensiómetro Virtual le conoció en casa de su compañero de la Mayo, Jorge Maldonado, quién escribió una sentida nota en la revista Iladiba. Fueron varios sus discípulos colombianos, entre ellos el profesor Antonio Iglesias.

TENSIÓMETRO Virtual es un medio periódico en línea, interesado en divulgar aspectos científicos, históricos, culturales, éticos, prácticos y laborales de la medicina y en general, de las ciencias de la salud.