LEISHMANIASIS
EN COLOMBIA
Bogotá.Un grupo liderado por el
dermatólogo colombiano Jaime Soto y otros investigadores del país y de los
Estados Unidos, encontró que la miltefosina
–un agente oral que ha demostrado un 95% de efectividad curativa en
la leishmaniasis visceral de la India- es un agente útil en el tratamiento de la
leishmaniasis cutánea del nuevo mundo causada por la Leishmania vianna
panamensis en Colombia, aunque no lo es contra el mismo parásito
braziliensis en Guatemala. En un estudio grande, controlado con placebo, se
administró la miltefosina a una dosis de 2.5 mg/kg diario, por vía oral durante
veintiocho días. (Clinical Infectious Diseases. 2004. 38(9):1266-72).
Cuarenta de cuarenta y cuatro pacientes infectados o un 91% fueron curados con
la droga, mientras que lo mismo sucedió sólo en un 38% de los que recibieron
placebo, valores similares a los históricos con el tratamiento estándar con
antimonio. En cambio, en la regiones guatemaltecas donde son comunes la L. v.
braziliensis y la L. mexicana mexicana , el porcentaje de curación fue de
53% (20 de 38) para la miltefosina y 21% (4 de 19) para placebo, resultados
inferiores al estándar con antimonio. La tolerancia empero, fue buena.
La leishmaniasis es una de las
enfermedades tropicales causadas por protozoarios, que más morbilidad causa en
las zonas rurales y selváticas. Los protagonistas de la violencia armada en el
país están expuestos a la picadura del mosquito flebótomus –tan pequeño que
apenas mide dos milímetros- al igual que los militares que van a combatir a los
territorios nacionales y otras zonas difíciles de habitar. Treinta especies–de
las quinientas- de la hembra del mosquito son vectores y veinte especies del
protozoario son patógenas para el ser humano. La hembra se infecta al picar a un
mamífero o humano infectado, el parásito se modifica ampliamente en el interior
del insecto alrededor de una a tres semanas para luego infectar a otra víctima,
merced a la dolorosa picadura del mosquito. Esta hembra –que habita en zonas
tropicales- busca para poner sus huevos materia orgánica, humedad y calor en
madrigueras de roedores, cortezas de árboles viejos, edificios en ruina, cuevas
de animales, mugre doméstico y grietas de paredes, y sale a buscar sangre al
anochecer, en un perímetro que va de unos pocos a varios cientos de metros de su
habitat. La hembra del mosquito al picar al hombre introduce el germen en
la forma de promastigote, así el parásito alcanza bien las células dendríticas o
los macrófagos dentro de las cuales encuentra condiciones adecuadas para su
desarrollo. Una vez en el interior del fagocito, el parásito pasa de
promastigote a amastigote e inicia un proceso de división por fisión binaria. En
otros casos permanecen quiescentes hasta cuando alguna de las células
parasitadas migra al torrente circulatorio y a través de él llega hasta los
órganos linfoides secundarios, comprometiendo entonces a otros macrófagos y
otras células dendítricas. Al alcanzar un cierto número de parásitos en el
interior de las vacuolas fagocíticas generan citolisis y salen al exterior para
invadir una nueva célula. Trescientos cincuenta millones de hombres, mujeres y
niños están amenazados por esta enfermedad en ochenta y ocho millones de países
del mundo.
Formas clínicas.
Las tres formas de la leishmaniasis son la cutánea, la muco-cutánea y la
visceral o kala azar
*
El
kala azar –la forma visceral- se caracteriza por fiebres irregulares, pérdida
marcada de peso, órgano-megalia, anemia y –en esta variante sí- hasta ciento por
ciento de mortalidad en un par de años, si no se trata.
Historia. Desde hace cientos de años
se conoce la Leismaniasis, pero la primera descripción fue la de Alexander
Russell en 1756, al informar el caso de un paciente turco, de quien le llamaron
la atención las horribles cicatrices que dejan las lesiones. La leishmaniasis
visceral o kala-azar (Fiebre negra) se conoce desde los albores del siglo XX. En
1901 Sir William Leishman descubrió el parásito en el bazo de un soldado muerto
en el Africa por la llamada fiebre Dum-Dum ((nombre de un malsano pueblo en las
afueras de Calcuta) y que originalmente se pensó que eran tripanosomas. La
primera publicación de la entidad data de 1903 cuando el capitán Donovan
descubrió el parásito en un aspirado esplénico, que se denominó luego
Leishmania donovani. En nuestro continente aparece referida en 1913 por
Migone quien diagnosticó un paciente en el Brasil. En Colombia el primer caso
fue descrito por Augusto Gast-Galvis en 1944 como hallazgo de material de
viscerotomía en Santander; en 1964 Gómez-Vargas informa nuevos casos en la misma
área, pero sólo en 1968 empieza a reportarse la enfermedad en otras áreas.
César
Alberto Panqueba y Jairo Antonio Rodríguez, de la Universidad Surcolombiana de
Neiva describieron una serie de casos de kala azar en niños de a región huilense
vistos en un periodo de veinte años (Revista Pediatría, 1998. Vol.33). El
85% de los casos se presentaron en menores de dos años e inclusive en niños de
tres meses de edad. Los signos observados con mayor frecuencia fueron fiebre y
hepato-esplenomegalia en el 100% de los casos. El kala azar es una clásica
zoonosis producida por el microorganismo unicelular Leishmania donovani,
el cual es un parásito intracelular obligado de células presentadoras de
antígeno como macrófagos y células dendríticas, capaz de transmitirse de un
individuo a otro por artrópodos; es una enfermedad de países tropicales y
subtropicales que poseen condiciones propicias tales como alturas entre
ochocientos y mi doscientos metros, clima seco, vegetación boscosa y ubicada
entre 19º y 29º de latitud norte y sur respectivamente. Estos hechos favorecen
el desarrollo del mosquito vector Lutzomia o “pito” que por sus
características domiciliarias y antropofílicas promueve la enfermedad.
En Medellín está ubicado el PECET - Programa de Estudio y Control de
Enfermedades Tropicales- de la Universidad de Antioquia, que se convirtió en
Centro de Referencia Internacional para el manejo de datos de investigaciones
relacionadas con evaluaciones de medicamentos y vacunas, por decisión de la
Organización Mundial de la Salud, que también nombró otros tres centros en
Japón, India y Tailandia. El director de este centro universitario de
investigación médica de Medellín, Iván Darío Vélez (galardonado el año pasado
con el premio Alejandro Ángel), ha dicho que la leishmaniasis -enfermedad
tropical característica de las zonas selváticas- ha llegado a grandes centros
urbanos del país. Según estadísticas de los servicios nacionales de salud, este
país andino presenta unos ocho mil quinientos casos anuales de leishmaniasis,
dos mil de ellos en personal militar. El Pecet advirtió de que la
incidencia de la leishmaniasis en Colombia es mayor, porque por cada caso
que es informado, diez no llegan a los registros oficiales. El conflicto armado
interno fue mencionado por el científico como el factor que más ha incidido en
la expansión de la enfermedad, que causa úlceras que destruyen la piel de las
personas que la contraen. Los datos sobre esta enfermedad en Colombia se vienen
publicando en el Boletín Epidemiológico Nacional. También hace unos años se
publicó un trabajo de investigadores nacionales sobre el tema (Corredor
A, Boshell J, et al. Distribución y etiología de leishmaniasis en Colombia.
American Journal of Tropical Medicine and Hygiene
1990, 43(5): 203-43).
En la revista Biomédica –del Instituto Nacional de Salud- se han publicado
varias investigaciones sobre este protozoario, una de ellas glosada en un número
anterior de Tensiómetro Virtual.
Tratamiento. Se utilizan los
antimoniales pentavalentes, como el estibogluconato sódico o el antimoniato de
meglumina, administrándose por vía intravenosa o intramuscular en dosis única
diaria. Están contraindicados en personas que padezcan una insuficiencia renal,
hepática o cardiaca ni en aquellas afectadas por una tuberculosis. Otros
medicamentos utilizados son la anfotericina B, la pentamidina y el ketoconazol.
Ningún fármaco ni vacuna se ha mostrado eficaz en la prevención de la
enfermedad, por lo que es necesario utilizar otras medidas preventivas. Es
importante evitar estar al aire libre en las horas de máxima actividad del pito,
entre el anochecer y el amanecer. Si
se sale a estas horas, hay que cubrir la mayor parte del cuerpo con ropa. En las
zonas descubiertas se deben aplicar repelentes con N,N- dietil-metil-toluamida.
También es recomendable el aislamiento de la cama con mosquiteros tupidos
impregnados de permetrina.
VALORACIÓN NEURO-PSICOLÓGICA
INFANTIL
Manizales. Investigadores de la
Universidad de la Florida del Atlántico en Miami desarrollaron una batería de
pruebas neuro-psicológicas para niños de cinco a dieciséis años (Revista de
Neurología 2004; 38[8]:720-31). Según Mónica Rosselli Cock, E. Matute, A.
Ardila-Ardila y colaboradores estas pruebas incluyen secciones sobre atención,
habilidades de construcción, codificación de la memoria, habilidades de
percepción, recuerdo de eventos, lenguaje, habilidades meta-linguísticas,
lectura, escritura, aritmética, habilidades espaciales y conceptuales y
funciones ejecutivas. Los psicólogos colombianos pudieron obtener las normales
de estas pruebas sobre doscientos cincuenta y dos niños (noventa y dos del sexo
masculino), validando la prueba externamente al aplicarle también a veintiuno el
Wechsler Intelligence Scale for Children Revised (WISC
R) y encontraron diferencias
estadísticamente significativas en la mayoría de las pruebas, a través de las
diferentes edades. Las principales diferencias entre los dos sexos fueron del
tipo visuo-perceptual, constructivo visual, habilidades espaciales y numéricas.
Algunas de las secciones de las dos pruebas que se aplicaron, correlacionaron.
Los investigadores llegaron a la conclusión que esta valoración neuro-psicológica
infantil puede satisfacer las necesidades de los hispanos en cuanto a
instrumentos de evaluación de niños y adolescentes.
Expertos antioqueños en publicaciones indexadas
ESTUDIOS DE NUTRICIÓN
Medellín. El grupo de investigadores
de la Universidad de Antioquia liderados por R.M. Uscátegui-Peñuela y M.C.
Álvarez-Uribe ha logrado la publicación reciente de un par de trabajos
relacionados con aspectos nutricionales. El primero (European Journal of
Clinical Nutrition 2004; 58[3]:456-61) mostró que los valores plasmáticos
de retinol –ligeramente más altos en el grupo de niñas menores de diez años,
pero algo más altos en los niños mayores de diez- aumentan de manera
significativa en ambos sexos a medida que se va presentando la maduración
puberal. Los niveles más altos se presentan durante la telarquia femenina en
grados tres y cuatro y en el desarrollo genital externo masculino en grados uno
a dos. La deficiencia de vitamina A no es un problema de salud pública en esa
ciudad colombiana, ya que sólo se observó en un 3.6% de los quinientos ochenta y
ocho muchachos y quinientos treinta y una niñas estudiadas. El otro estudio
(publicado en los Archivos Latinoamericanos de Nutrición) comprobó la
relación entre sobrepeso –determinado por el índice de masa corporal- y los
niveles de presión arterial sistólica y diastólica, en un grupo de mil
doscientos cincuenta y tres hombres y de mil trescientos cincuenta y ocho
mujeres –entre seis y dieciocho años- aunque el sobrepeso propiamente dicho sólo
se observó en 14.3% de los hombres y 13.7% de las mujeres, con una mayor
prevalencia entre los seis y los nueve años de edad. Los niveles más altos de
tensión diastólica fueron en el sexo masculino, mientras que los niveles
sistólicos fueron similares en ambos sexos.
CAPACIDAD
DE EJERCICIO EN PULMONARES CRÓNICOS
Bogotá. En veinticinco pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) residentes en esta capital andina
(altura: 2.640 m; presión atmosférica: 560 mmHg) se demostró intolerancia al
ejercicio determinada por limitación ventilatoria e hipoxemia severa, en
comparación con dieciséis personas sanas que a esta altura aumentan la
ventilación alveolar para atenuar la hipoxemia (presión arterial de CO2: 30 mm
Hg; presión arterial de O2: 63 mm Hg). Según los investigadores M.
González-García, M. Barrero y Darío
Maldonado de la Fundación Neumológica Colombiana, se encontró
que el aumento de la ventilación minuto en reposo, la mayor disminución de la
capacidad inspiratoria y la gravedad de la hipoxemia durante el ejercicio fueron
las principales diferencias con la EPOC a nivel del mar. El patrón respiratorio
y la gasometría arterial se observaron en reposo y en ejercicio pico; la
capacidad del ejercicio se determinó con una prueba incremental en un
ciclo-ergómetro (Archivos de Bronconeumología, 2004; 40: 54 – 61).
Aunque este estudio es importante por no haber experiencia controlada en estas
alturas, los autores lo consideran con limitaciones debido a que no determinó la
función muscular, a la falta de una valoración más detallada de la respuesta
hemodinámica y el papel que juega la hipertensión pulmonar durante el ejercicio.
En futuros estudios deben estudiarse los mecanismos adaptativos –presumiblemente
periféricos- que expliquen la capacidad de los pacientes con EPOC –a la altura
del altiplano- para lograr realizar un ejercicio físico de mediana intensidad a
pesar de la hipoxemia severa. Otra investigación que este grupo está realizando
es la del efecto sobre la capacidad para el ejercicio después de la
administración de diferentes fracciones de oxígeno inspirado en pacientes con
EPOC e hipoxemia.
