FASCIITIS NECROTIZANTE

¿Recuerdan la fiebre escarlatina? Aunque desapareció en la década de los cincuenta, una forma virulenta de ella causó una gran mortalidad en Inglaterra y en otros países europeos en el siglo XIX. En la primera mitad de la centuria anterior, la escarlatina se presentó como una enfermedad infantil caracterizada por fiebre y erupción dermatológica de moderada severidad causada por Streptococcus pyogenes o estreptococo del grupo A. Aunque difícilmente se volvió a ver, el cuadro se le siguió mencionando a los estudiantes de medicina, quizás por el recuerdo de que alguna vez fue una patología de respeto. Cualquiera recuerda que importantes problemas en un porcentaje casos se pueden generar como secuela de estas enfermedades estreptocócicas: la fiebre reumática (post faringo-amigdalitis) o la glomérulo-nefritis aguda( post-impétigo). La celulitis es frecuente y también otras enfermedades serias como la neumonía, la meningitis o la sepsis. 

Un cuadro clínico menos frecuente es el choque tóxico por S. pyogenes, similar al choque tóxico por Stafilococcus aureus, la enfermedad causada por una exotoxina de este germen que es parte de la flora normal de la vagina, pero que se vuelve tóxico con el uso de tampones vaginales. Actualmente se observa rara vez en personas con heridas infectadas por el S.aureus productor de la exotoxina. 

Los recientes informes en clínicas de Bogotá, Colombia que apuntan hacia un brote de  fasciitis necrotizante, muestran que estamos ante una cepa de S. Pyogenes que logra infectar a poblaciones de individuos inmuno-competentes, con poca o ninguna exposición previa al repertorio de toxinas y antígenos de estas cepas; son ellas el resultado de un proceso evolutivo reciente a partir de un ancestro común, que ha involucrado eventos de mutaciones, procesos de recombinación y transducción mediada por bacteriófagos. Al parecer su dispersión mundial ha sido reciente y favorecida por los modernos sistemas de transporte.

El TSLS o síndrome similar al choque tóxico –que también puede verse con falla multisistémica-  es causado por el S. pyogenes, que causa una mortalidad hospitalaria del 30% -algunos van hasta 40 y 70%- es decir, al menos diez veces mayor al del choque tóxico estafilocòcico. Aunque al igual se origina en infecciones de piel y mucosas, el ingreso del estreptococo al torrente circulatorio es precedido por una enfermedad invasiva, que con alguna frecuencia se ve en pacientes inmuno-comprometidos como diabéticos y alcohólicos, pero que también se puede ver en individuos inmuno-competentes. Las cepas causantes de la fiebre escarlatina y las de la enfermedad invasiva comparten la producción de la exotoxina pirogènica estreptocócica (Spe) que guarda una similitud con la toxina estafilocòcica o TSST-1. 

El bacteriólogo e investigador tico Fernando García  escribió sobre el tema en la Gaceta Pediátrica de Costa Rica, mencionando que hay  tres serotipos que constituyen, junto con la TSST-1 y las enterotoxinas estafilocócicas, una familia de toxinas pirogénicas que tienen la capacidad de estimular inespecíficamente linfocitos T CD4 al unirse simultáneamente a los receptores de las células T que poseen determinados tipos de cadenas V y a las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Dicha activación resulta en la producción de grandes cantidades de citoquinas (interleucina-2 e interferón), que son los responsables de la sintomatología. 

Algunas cepas de S. pyogenes –continúa García- producen dos factores de virulencia adicionales que parecen jugar un papel esencial en las infecciones invasivas: la proteína M, que forma una estructura fibrilar en la superficie de la bacteria y que muestra una gran variedad antigénica y tiene propiedades antifagocíticas, particularmente sobre macrófagos; la otra molécula involucrada es una  peptidasa específica para C5a, un factor que se genera durante la activación del complemento y tiene la capacidad de atraer macrófagos al área donde las bacterias han invadido, y de estimular su estallido respiratorio. Estos dos factores entonces permiten a las cepas de S. pyogenes invadir tejidos sin ser fácilmente destruidas por el sistema inmunológico. 

El profesor de la Universidad de Costa Rica afirma que el TSLS  “incluye el aislamiento de S. pyogenes de un sitio normalmente estéril y la presencia de choque con falla multisistèmica, necrosis de tejidos blandos o una erupción generalizada”. La necrosis de tejido blando se define por la presencia de fasciitis necrotizante o gangrena. Los criterios para esta última patología invasiva se observan sólo en una cuarta parte de los pacientes. Se ha descrito una actividad proteolítica que se encuentra en aquellas cepas aisladas de este último tipo de  pacientes, pero no en cepas responsables de otros cuadros que no incluyen la necrosis. Existen estudios de cepas aisladas en varios países, que muestran la existencia de un clon de S. pyogenes responsable de la gran mayoría de las infecciones invasivas, el cual posee las nuevas variantes del gen Spe A y de la proteína M1.

 

El germen –adquirido en la comunidad- es llevado al hospital por un paciente o por un profesional de la salud. El infectòlogo Guillermo Prada –de la Fundación Santafè de Bogotá- aclara que su control no depende de las condiciones de asepsia de las salas de cirugía, ni este tipo de eventos puede prevenirse. El microorganismo que origina esta gangrena ha causado desde 1965 al menos quince brotes, fundamentalmente en hospitales de Europa y Estados Unidos.

 

Estos casos son esporádicos y desaparecen rápidamente –continúa Prada- sin causar epidemias que puedan afectar números muy grandes de pacientes o a otros hospitales.

En una revisión bien lograda sobre el tema, el Boletín de la Asociación Médica Colombiana dice que la fasciitis necrotizante “abarca dos entidades bacteriológicas:

DÍA MUNDIAL DE LA LUCHA CONTRA EL SIDA 

La gran  pandemia del tercer milenio especialmente devastadora en el continente negro, es sin lugar a dudas el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, cuyo día se celebra el primero de diciembre. Los datos sobre el Sida en África son realmente aterradores, y aunque los sero-positivos pueden permanecer asintomáticos por largos periodos con los nuevos tratamientos, esto se logra a unos enormes costos que –particularmente los países pobres-, no pueden sufragar. El 72% de los casos nuevos de la enfermedad, y el 80% de las muertes registradas, ocurren en el África sub-sahariana, que sólo tiene la décima parte de la población mundial. 

Doce millones de niños africanos han perdido uno o dos de sus padres por causa del Sida. El país más afectado es Sudáfrica con 4.7 millones de enfermos, por lo que se fundó el pueblo SIDA cerca de Johannesburgo. Luego siguen Etiopía con 3 millones, Nigeria con  2.7, Kenya con 2.1, Zimbabwe con 1.5, Tanzania con 1.3, Mozambique con 1.2 y República del Congo con 1.1. Botswana tiene el 38.5 de sus adultos infectado. De lejos, el Sida es un mal que está diezmando al África. De mano con el retrovirus va la tuberculosis, en regiones donde además es endémica la malaria y muchas otras enfermedades tropicales, causantes de gran mortandad y morbilidad. Las medidas preventivas no han podido ser altamente eficaces, y el desarrollo de una vacuna que disminuya la prevalencia de una manera significativa no se vislumbra todavía. Pero gracias a Dios la invasión de patologías causadas por los gérmenes que originaron aquellas grandes pandemias ha podido ser controlada merced a los programas de vacunación masiva implantados por los gobiernos con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud y de la industria farmacéutica. Todavía se sigue perfeccionando el acuerdo de Doha, y recientemente la OMC aprobó cambios con algunas restricciones en este sentido. 

En Colombia, se calcula que doscientas mil personas son sero-positivas para VIH, según el Ministerio de Protección Social. Sin embargo, sólo cuarenta mil se han reportado al sistema sanitario. Para el año 2010 se espera una población de infectados que será cuatro veces mayor. Más de la mitad de los sero-positivos son personas entre los 15 y los 35 años, y la población de alto riesgo sigue siendo la compuesta por  homosexuales, trabajadoras sexuales y drogadictos. El Sida está incluido en el grupo de enfermedades catastróficas, que tanto dinero le cuesta al sistema de salud. Por esta razón, el sector sanitario ha venido promoviendo el uso del preservativo. En las épocas del Presidente Reagan, se habló mucho de practicar la abstinencia. La verdad es que a este serio problema no se le ve solución a corto plazo.

EL SIDA Y LOS ANTIVIRALES

Los virus fueron identificados en el siglo XIX por el botánico holandés Martinus Beijerinck, y el primer virus fue cristalizado en 1935, por el bioquímico Wendell Stanley. Este logró procesar una tonelada de hojas de tabaco infectado hasta llegar a una cucharada  de un polvo cristalino que resultó ser el virus en mosaico del tabaco. Los virus han resultado más difíciles de atacar con quimioteràpicos que las bacterias, por lo que el énfasis principal se ha puesto en las vacunas.

El primer agente antiviral que se descubrió fue la amantadina para el tratamiento y profilaxis de la influenza tipo A, utilizada además actualmente para la Hepatitis C crónica y para el mal de Parkinson. Posteriormente apareció el aciclovir, útil en el manejo de las infecciones por herpes virus, salvador en el caso de la encefalitis herpética. Hay nuevos medicamentos para tratar la influenza en sus inicios (zanamivir, oseltamivir) y el interferón, para ciertos tipos de leucemias y hepatitis. Pero el principal problema viral que acosa a la humanidad y es causante de enorme mortalidad, particularmente en el sur del África es el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. 

Esta espantosa enfermedad golpeó primero las grandes ciudades (en los Estados Unidos, Nueva York y San Francisco), y dentro de estas, a los hombres homosexuales. En junio 5 de 1981 el Centro de Atlanta para Control y Prevención de Enfermedades publicó en su revista una curiosidad médica: a los homosexuales les daba la rara neumonía por el parásito oportunista Pneumocystis carinii, mientras que en Nueva York un dermatólogo empezó a encontrar casos de un raro sarcoma, llamado de Kaposi, solamente descrito en libros médicos muy antiguos. Al final de este año se encontró una  nueva enfermedad, la que se llamó la inmunodeficiencia de los Gay, que curiosamente también se veía en los hemofílicos y en los adictos a drogas usadas por vía intravenosa, además de una serie de inmigrantes haitianos. Al final de 1983 ya se habían informado 3000 casos de esta enfermedad, y al menos la mitad habían muerto. 

La enfermedad se rebautizó como Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o Sida (AIDS, en inglés). Sólo en sus etapas finales producía síntomas pero lo importante era que no estimulaba una respuesta inmunológica, sino que por el contrario destruía los mecanismos de defensa. Estos pacientes morían de enfermedades oportunistas tales como raros virus, infecciones virales y cánceres. La enfermedad se trasmitía por contacto sexual íntimo, por el intercambio de jeringas en drogadictos y en los que recibían trasfusiones sanguíneas; posteriormente empezó a aparecer la enfermedad en heterosexuales, en mujeres y en recién nacidos. Robert Gallo (del Instituto Americano de Cáncer) y Luc Montaigner (del Instituto Pasteur de París) observaron que era debida a un virus, pero que no se transmitía por la tos, el estornudo ni por saludos de mano. Una nueva plaga había nacido, y es el nuevo jinete apocalíptico de la humanidad. 

Los países quedaron confundidos: una mezcla de homofobia, racismo, nacionalismo y pánico en el mercado de los componentes de la sangre, impidió que se tomaran medidas prontas y eficaces. La epidemia se extendió, particularmente en el África. 

La financiación de estudios en inmunologìa y en virologìa creció ante esta epidemia. Se descubrió que en los inmuno-suprimidos, las cifras de linfocitos T ayudadores (CD4) caen, mientras que la de los linfocitos T supresores suben relativamente. De esta manera, el sistema defensivo inmune queda bloqueado. Por otro lado se trató de identificar a los pacientes en alto riesgo para protegerlos, y los primeros en ser investigados fueron aquellos con hepatitis B y C, o con posibilidad de padecer estas enfermedades virales. Posteriormente se desarrollaron los métodos para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) con el sistema Elisa y el “Southern Blot”. También se logró proteger el suministro de productos de la sangre. 

Veinte años antes de que se lograra conocer la causa y diagnosticar esta mortal patología, ya se había descubierto un antiviral para combatirla. En Detroit, el investigador Jerome Horowitz de la Fundación para el Cáncer en Michigan descubrió la azidotimidina (ATZ) como una droga que no sirvió para tratar los tumores malignos, por lo que no patentó el medicamento. Esta droga fue aprobada en 1987 como antiviral para el Sida, gracias a los esfuerzos de Sam Broder, médico e investigador del Instituto Nacional de Cáncer (INC), donde además era el director.. 

A pesar de conocerse que los retrovirus producían el Sida, existía la idea de que esto era incurable, y por otro lado la industria farmacéutica no quería invertir en investigación farmacológica para una enfermedad, que aunque letal, no era demasiado común. Usando la ley de las Drogas Huérfanas, Broder hizo contacto con Burroughs Wellcome, una compañía británica que había trabajado con análogos de nucleòsidos, y que había exitosamente lanzado el antiherpètico aciclovir. 

A otras 50 empresas se les ofreció la posibilidad de investigar drogas para el Sida en el INC, donde los investigadores corrían riesgos de salud por trabajar con tan peligroso virus. Cada compañía enviaba sus productos químicos debidamente codificados, para probar cual servía para bloquear la diseminación “in vitro” del VIH. Se encontró que la muestra S de la Bourroughs Wellcome – que contenía ATZ- era efectiva. Se inició el proceso de registro con la FDA, que estaba resultando desesperadamente lento, por lo que la gente hizo presión para que se aprobara su uso masivo; sin embargo, la droga es tóxica para la medula ósea y tiene efectos colaterales como la somnolencia, cefaleas, náuseas y mialgias. Hubo intensas polémicas entre grupos activistas, protectores de pacientes, industria farmacéutica, personas con ideas conservadoras y la FDA. A finales de la década de los 80, salió la ATZ al mercado, sin demasiadas esperanzas sobre su efectividad pero con la idea de que se trataba al menos de un arma para defenderse del Sida. La presión de los consumidores y de los empresarios debilitó en algo la acción controladora de la FDA, por lo que se creó mucho interés en las drogas que debiesen ser aprobadas más rápido, en los suplementos nutricionales y en la medicina alternativa. 

Posteriormente han aparecido otros agentes anti-retrovirales; algunos son inhibidores de la transcriptasa reversa, como la misma zidovudina, la lamivudina y el efavirenz, otros son inhibidores de las proteasas, tipo indinavir o ritonavir, entre otros. La didanosina se considera inmunomodulador. En realidad los esquemas son complejos y costosos, la adherencia no siempre es buena por la toxicidad, y los gobiernos han tenido que suministrar estas drogas gratuitamente, generando altos costos, debiendo incluir esta enfermedad entre el grupo de las catastróficas. Nuevas terapias como la melanina y las medicinas chinas son promisorias, y el desarrollo de la vacuna está todavía retrasado (Del libro Historia de los Medicamentos, de Alfredo Jácome-Roca, MD) 

 

                                      DÍA PANAMERICANO DEL MÉDICO

En declaración de la Federación Mèdica Colombiana, esta sociedad gremial “desea que el día panamericano del médico sea no solo de agradecimiento y reconocimiento social sino de  reflexión y decisión para trabajar porque la profesión médica  siga siendo, efectivamente, la más noble  profesión; porque el sistema de salud sea democrático y útil a las necesidades de todos los  colombianos y no responda solamente a los requerimientos económicos  de los grandes grupos financieros; porque el sistema de educación médica en todos el país sea correctamente regulado y vigilado y además contenga en sus programas la educación en la Ética Médica y humanista para garantizar la formación de profesionales íntegros y de la más alta calidad médica y humanas”.