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Psico-oftalmología Presentación de un caso Lebanon, NH. Ted Narleski (TN), becario de Psico-oftalmología: Se trata de una paciente de treinta y nueve años, del sexo masculino, ingresado al servicio de neurología con historia de pérdida de memoria progresiva, dificultad para hablar y para deambular asociada a cambios de conducta de origen reciente. Tiene historia de trastorno del aprendizaje y retardo moderado desde niña. Últimamente tiene menos energía y llora sin motivo alguno. Ya no llama a sus amigas ni primos como lo hacia usualmente. Se ha tornado irritable. Trabaja tiempo parcial en una cafetería limpiando mesas. Nunca se casó. Se queja de debilidad progresiva de las piernas. Ha perdido peso y describe calambres en las piernas y manos, sobretodo en la noche. En el examen neuro-psiquiátrico se encuentran deficiencias en la memoria reciente, atención disminuida, bradilalia y un poco de disartria. Estado de ánimo deprimido, con sentimientos de culpa. Los movimientos extraoculares fueron normales y el Doctor Pafko se referirá enseguida a los hallazgos del fondo de ojo. No tiene síntomas visuales y su visión corregida con lentes es de 20/20. Las pupilas son normales. Encontré los reflejos osteotendinosos de las piernas muy activos, reflejo de Babinski izquierdo, atrofia tenar de las manos bilateral y del cuadriceps femoral izquierdo. Existen dos a tres fasciculaciones por minuto en los músculos deltoides y los gemelos. El examen cerebeloso y sensorial es normal pero la marcha es espástica. No hay escoliosis ni dolor a la percusión de las apófisis espinales. Tom Sturdivant (TS), Estudiante. ¿Cómo es su historia familiar? TN: Un tío tiene enfermedad de Parkinson y la abuela, Alzheimer, pero nada como lo que tiene la paciente. Clem Labine (CL), Psiquiatra. ¿Función tiroidea? Me pregunto si sus síntomas psiquiátricos son de origen tiroideo. Y...Doctor Jácome ¿no hay un síndrome similar a la esclerosis lateral amiotrófica en hipertiroideos crónicos? Daniel Jácome (DJ), Psico-oftalmólogo. Tú lo has dicho. TS: ¿Cambios en la piel? TN: No. TS: ¿Cómo es la apariencia de los pies? TN: No tiene pes cavus, si es en lo que estas pensando. TN: La función tiroidea, cuadro hemático, glicemia, química sanguínea y los niveles de arsénico, plomo y mercurio sanguíneos fueron normales. Andy Pafko (AP), Neuro-oftalmólogo. El fondo de ojo mostró nódulos y lesiones amarillentas de longitud diferente, de localización polar posterior. Las lesiones tienen atrofia central y agrupación pigmentaria perilesional. El nervio óptico y los vasos son normales. Los halos típicos perinodulares con centros hipodensos se demuestran claramente en la angiografía retiniana por fluoresceína. Les muestro las diapositivas de la fundoscopia del paciente y de sus padres a los cuales también tuve la oportunidad de examinar. El electro-retinograma (ERG) fue normal pero la electro-retinografia multifocal señaló respuestas subnormales en la macula. Miremos la diapositiva de su fundoscopia y la de sus padres (Figura 1).
El electromiograma reveló unidades motoras de larga amplitud pero disminuidas en cuantía disparando con alta frecuencia. Hubo fibrilaciones espontáneas en varios músculos, especialmente aquellos con atrofia aparente. Las fasciculaciones no se demostraron. La velocidad de conducción motora nerviosa fue normal pero la amplitud de las respuestas de baja amplitud corresponde a una pérdida axonal, secundaria a pérdida de neuronas motoras. Joe Pepitone (JP) Neuro-radiólogo. La resonancia cerebral magnética (MRI) mostró cambios atróficos mínimos, sobre todo en la corteza motora, sin lesiones de la sustancia blanca. El MRI de la columna confirmó una atrofia medular difusa sin siringomielia. TN: El electroencefalograma (EEG) se caracterizó por un ritmo de fondo un poco lento de 7 herz, pero no se registraron episodios paroxísticos. Bob Turley (BT), Neuro-psicólogo. Los estudios psicométricos revelan retardo mental moderado (Cociente de inteligencia de 63) y trastornos significativos de la memoria visual y verbal. CL: Su afecto y su estado de ánimo, lo mismo que su ideación, son diagnósticas de depresión. No sé si esta es reactiva -a su deterioro progresivo- o si es endógena, debido a su trastorno neurológico. Probablemente es de origen mixto. Le receté trazodona para su depresión e insomnio (se trata de un antidepresivo con acción sedante) pero tuve que reducirle la dosis un poco ya que se quejó de priapismo clitoridiano debido a la trazodona, efecto secundario que es raro en mujeres. DJ: Yo creo lo mismo que el Doctor Andy Pafko; que el diagnóstico de esta paciente es SINDROME DE KJELLIN (SK). Este síndrome es hereditario autosómico recesivo, como lo confirma el hecho que los dos padres tienen anomalías incipientes en la retina. Los hallazgos del fondo de ojo -dicho sea de paso- son típicos y diagnósticos. El SK fue descrito por el Doctor Kage Skjellin del Instituto Karolinska de Estocolmo en 1959. El informe original incluyó dos pares de hermanos con retardo mental no progresivo (yo opino que parte del deterioro mental de nuestro paciente se debe a “pseudo-demencia” sobre agregada, como resultado de su depresión). También los casos de Kjellin tenían paraparesia espástica y amiotrofia progresivas. Parecían pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica, si no fuera por la historia familiar, sus hallazgos retinianos y la presencia de retardo mental. La causa de SK es desconocida. El diagnóstico diferencial se hace con dos enfermedades genéticas autosómicas recesivas y por lo tanto poco frecuentes y que ocurren con mayor incidencia cuando hay historia de consanguinidad. Son estas: 1. Enfermedad de Refsum: Constituye una de las leucodistrofias y puede manifestarse en la edad adulta... Se caracteriza por ceguera nocturna progresiva debida a retinitis pigmentosa (Fig.2).
como vemos en la figura
3.
El Doctor Refsum la bautizó “Heredopathia Atactica Polyneuritiformis”. Se debe a la acumulación excesiva de ácido fitánico en todos los tejidos incluyendo las uñas (Figura 4), el sistema nervioso central y el periférico. El ácido fitánico proviene de la dieta y como tal es la única leucodistrofia tratable. El defecto de la enzima hidroxilasa de la fitanoil coenzima A debida a mutación del gene PAHX del cromosoma 10, causa la enfermedad de Refsum. Existe una variedad genética originada por mutación del gene que codifica por el receptor del ácido fitánico en el perixosoma causando su acumulación citoplasmática. El ácido fitánico se liga a la membrana interna mitocondrial desencadenando trastorno energético celular. La enfermedad de Refsum es una tetraparesia más de tipo neurona motora inferior que espástica, con compromiso neurológico en espectro, es decir, de presentación clínica de moderada a severa. Pueden tener algo de ictiosis también. Los pacientes pueden sufrir de depresión y los hallazgos oculares son miosis, asimetría pupilar, cataratas y retinitis pigmentosa. Tienen pes cavus, lo cual puede confundir esta patología con las variantes de la enfermedad de Charcot Marie Tooth. La Resonancia muestra leucodistrofia (Figura 5).
2. Síndrome de Sjögren Larsson (SSL). Este es un síndrome neurocutáneo caracterizado por retardo mental -generalmente de índole severa- y sólo progresivo en la etapa prepuberal. Exhiben problemas al hablar, movimientos involuntarios de apertura bucal al comer y ocasionalmente, epilepsia. También exhiben hiperqueratosis eritrodérmica extrema (ictiosis) de la piel con decoloración amarillenta sobreagregada. Hay marcado prurito en la piel. Al contrario de lo que ocurre en el Refsum, las uñas son normales. Los hallazgos oculares son:
El SSL es causado por mutaciones del gen ALDH3A2 que codifica la enzima dehidrogenasa de aldehidos grasos (FALDH). Existe acumulación secundaria de alcoholes grasos de cadena larga con trastorno secundario del metabolismo celular. La epidermis pierde la barrera acuosa causando la ictiosis. El metabolismo anormal del leucotrieno B4 (LTB4) precipita el prurito. la escanografía cerebral (TAC) muestra atrofia cortical. El MRI señala hipomielinización congénita y/o demielinización adquirida mientras que el Espectroscopio de Resonancia Magnética demuestra acumulación de lípidos anormales alrededor de los ventrículos. El EEG puede registrar ondas epilépticas de punta y onda generalizadas en un trazado de fondo lento e irregular. El diagnostico de SSL se puede confirmar midiendo la LTB-4 y sus metabolitos en la orina. DJ: Me doy cuenta por las preguntas del estudiante Sturdivant de que llegó con la lección aprendida (Risas...). 1. Kjellin K: Familial spastic paraplegia with amyotrophy, oligophrenia and central retinal degeneration. Arch Neurol 1:133-40,1959 2. Frisch IB, et al: Kjellin syndrome. Ophtalmology 109:1484-91,2002. 3.Sachdev A, et al: Kjellin syndrome:First case with retinal changes in carriers. Neurology 65:1110,2005. 4. NINDS Refsum disease information page. www.ninds.nih.gov/disorders/refsum/refsum.htm 5. Zalewska A, et al: Sjogren-Larsson syndrome. www.emedicine.com/DERM/topic706.htm ANTIBIÓTICOS PARA INFECCIÓN URINARIA La infección urinaria (IU) no complicada es una enfermedad frecuente que aparece en mujeres jóvenes sexualmente activas. En el pasado se recomendaba un tratamiento con antibióticos durante siete días, mientras que la práctica actual es tratar la IU no complicada durante tres días. La eficacia de varios regímenes fue estudiada por McCarty y colaboradores, que compararon la seguridad y la eficacia de un tratamiento de tres días de ciprofloxacino, ofloxacino y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX); fueron elegibles para el ensayo multicéntrico, mujeres con urocultivo con más de 103 U/ml en la formación de colonias (CFU), con piuria, de disuria y poliaquiuria. Los criterios de exclusión incluyeron bacteriuria, obstrucción de la zona urinaria, vejiga neurogénica u organismos causantes múltiples. De un total de 688 mujeres en el estudio, 229 recibieron ciprofloxacino, 231 ofloxacino y 228, TMP/SMX. La Escherichia coli fue el patógeno más común (81%). Todos los positivos para E. coli respondieron a las dos quinolonas estudiadas, y sólo 6% de las bacterias eran resistentes al TMP/SMX. La supresión bacteriana –y la sintomatología- se observaron en más del 90% con todos los antibióticos. Sólo sesenta y un pacientes requirieron una repetición del tratamiento seis semanas después. Los efectos adversos (gastrointestinales, erupción y fiebre) ocurrieron más comúnmente en el ofloxacino (34%) y con TMP/SMX (35%) que en el grupo del ciprofloxacino (26%). Los autores concluyeron que cada uno de los regímenes antibióticos probados era eficaz en IU aguda no complicada en mujeres. Aunque las quinolonas son más costosas, tienen un mejor perfil de efectos secundarios. Una revisión Cochrane de medicina basada en la evidencia mostró que el tratamiento con antibióticos durante tres días es similar al de cinco a diez días en cuanto a alcanzar una curación sintomática durante el tratamiento de la IU no complicada, mientras que el tratamiento más largo resulta más efectivo en cuanto a lograr una curación bacteriológica. A pesar de la mayor tasa de efectos adversos, se podría considerar el tratamiento durante cinco a diez días para las mujeres en las que es importante la erradicación de la bacteriuria. McCarty JM, et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Am J Med 1999;106:292-9 Biblioteca Cochrane Plus. Duración del tratamiento antibacteriano para la infección urinaria no complicada en mujeres. Revisión Cochrane, número 4, 2005. Oxford. VACUNAS PARA PREVENIR CÁNCER DE CUELLO UTERINO La infección genital con el virus del papiloma humano (HPV) es común, con 6,2 millones de nuevas infecciones anuales en los Estados Unidos. La mayoría de las infecciones son asintomáticas y transitorias pero cuando persisten los tipos oncogénicos, el problema es serio. El cáncer cervical es el undécimo cáncer más común en mujeres americanas (10.370 casos nuevos y 3710 muertes en 2005) y el segundo más frecuente en las que habitan en países en vía de desarrollo, debido a que el tamizaje citológico con Papanicolau sólo cubre un pequeño porcentaje de la población. Recientemente, varios países -incluyendo China, Costa Rica, y la India- han comenzado campañas para combatir el cáncer cervical, al introducir técnicas baratas de tamizaje tales como inspección visual del cuello, después de aplicar ácido acético o yodo. Con estas técnicas, las células precancerosas cambian temporalmente color, permitiendo a los médicos identificar y tratar lesiones anormales en una sola visita. Algunos de estos países también están investigando un análisis de sangre para el HPV, con el fin de identificar el riesgo elevado de padecer cáncer cervical. Esto no debe excluir las citologías, ya que por ejemplo en los Estados Unidos, los índices del cáncer cervical han caído un 75% desde la introducción del Papanicolau hace más de 40 años. Se ha sugerido que se podría reducir la presencia de cáncer de cuello entre un 25 a 35% si las mujeres mayores de treinta y cinco años se sometieran –aunque fuera una sola vez- a la inspección visual con ácido acético y luego se tratan las lesiones precancerosas. Hay regiones del mundo donde hay prevención sobre el examen pélvico, el que se estigmatiza. En Sur África las mujeres se refieren a menudo a dicho examen como "entregarse." La introducción de la vacuna de HPV puede asistir a campañas de la prevención reduciendo el riesgo de padecer el virus (tipos 16 y 18 de HPV). Además del costo de esta vacuna (la primera en vía de aprobación es la de Merck, la segunda será la de Glaxo, existe el riesgo de una falsa seguridad, ya que las mujeres vacunadas pueden creer incorrectamente que no necesitan más la citología anual. Steinbrook R. The Potential of Human Papillomavirus Vaccines. 2006; 354 (11):1110. Katz IT, Wright AA. Preventing cervical cancer in the developing world. 2006; 354 (11):1109-1112 NOTIFICACIÓN DE LOS PADRES DE MENORES En treinta y cinco estados americanos –donde el aborto inducido está legalizado- se exige a los médicos y a las instituciones que el aborto solicitado por una menor de dieciocho años no puede realizarse sino hasta después de cuarenta y ocho horas de ser notificados los padres. Un estudio reciente concluyó que –después de que en enero de 2000 entró en vigor en Texas una ley en este sentido- se presentó una disminución en las tasas de abortos provocados en las menores (entre 15 y 17 años de edad). Se asoció también con un aumento de las tasas de natalidad y también (infortunadamente) de las tasas de abortos durante el segundo trimestre del embarazo (n un subgrupo de menores que tenían entre 17,5y 17,7 años en el momento de la concepción). En países envía de desarrollo, legislaciones de esta naturaleza no tendrían impacto sobre la morbi-mortalidad y la natalidad, pues en el nivel de pobreza de la población en que ocurren la mayoría de los abortos inducidos, los padres o bien no viven juntos, o no están interesados en prevenir sino incluso en provocar la interrupción del embarazo. Joyce T et al. Changes in Abortions and Births and the Texas Parental Notification Law. N Eng J Med 2006, 354 (10): 1031-1038 PARÍS, AL FILO DE LA MEDIA NOCHE
(Fotografía de Arnaud Frich www.arnaudfrichphoto.com) Apareció en los Estados Unidos un estupendo libro (Revolutionary Wealth) de Alvin y Heidi Toffler (El shock del futuro y la tercera ola). Hay en esa publicación muchos conceptos frescos de gran utilidad para los empresarios. Los más pertinentes para el caso colombiano han sido resumidos así: * Ya no sólo importa la economía monetaria. Ha surgido recientemente otra economía paralela- la no monetaria- de creciente valor económico y social. Así, hay madres sin remuneración dedicadas exclusivamente a criar a sus hijos, hay voluntarios que ayudan a causas nobles y en los desastres, hay diseñadores de software que ponen a circular sin costo alguno sus inventos en Internet, y hay generadores de contenidos gratis en blogs o en portales (como el Tensiómetro Virtual). * Cada vez más empresas reducen su personal y ponen a trabajar -por Internet- a sus clientes (bancos, empresas que transportan envíos, agencias de viajes, aerolíneas, hoteles) para hacer uso de sus servicios. * Los estudiantes -sobre todo en Estados Unidos- se están alejando de la ciencia y de las matemáticas. Uno de los culpables es Hollywood, porque está produciendo películas en las que los héroes no son los científicos sino los villanos. * Hay que eliminar la complejidad excesiva. No hace sentido que carros, televisores, celulares, etc., tengan tantas funciones que en realidad sobran. Pronto comenzará la simplificación -hacia lo esencial- de muchos productos y servicios. * Los colegios y las universidades están rápidamente dejando de ser los principales centros educativos. El hecho de que centenares de millones de personas tienen un computador personal con acceso ilimitado a material didáctico ha causado que la educación formal tradicional pierda importancia. * Esta reflexión es muy importante para Colombia: las naciones en vías de desarrollo se pueden saltar la etapa industrial, pueden llegar de una a la era de los servicios. Esto es posible con tecnología y educación de sobresaliente calidad. De esta manera podrán vender productos más costosos y con mayor valor agregado, generando así más riqueza en menos tiempo. Es una lástima que Bill Gates tenga tan mal concepto de los portátiles de cien dólares ¿no es lo mejor enemigo de lo bueno? * Ojo con la trampa de la obsolescencia. Tomar decisiones con base en información desactualizada conduce a graves errores. Es indispensable, más que nunca, estar al día. * Hay tantas crisis -del sistema educativo, de la seguridad social, de la red hospitalaria, de las centrales de inteligencia, de la justicia y la defensa- que en realidad lo que hay es una crisis institucional. Lo cual implica hacer un gran rediseño de todas las instituciones, casi partiendo de cero. * La fuente principal de conocimientos tiene que dejar de ser la opinión de algunos expertos de moda o lo que piensa la mayoría de la gente. Deben ser los estudios científicos profundos, independientes y rigurosos (como la medicina basada en la evidencia) * "El tiempo es oro" es una regla del pasado. Ahora lo más valioso no son las horas sino las neuronas. Con inteligencia se puede ahorrar mucho tiempo. * Los buenos maestros serán muy importantes en el futuro. Profesores creativos, comprometidos y dedicados serán bien retribuidos. * Bill Gates tiene razón cuando afirma que no es que el sistema educativo tenga algunas fallas, sino que simplemente el actual sistema -todo- no sirve, es arcaico. Hay que reinventarlo completamente. * Hay un choque de velocidades que tiene que resolverse pronto. Las empresas están cambiando velozmente, el sistema educativo está rezagado, y las agencias gubernamentales están totalmente quedadas. Si no se sincronizan, se frenará el progreso. La globalización económica se desacelerará (incluso algunos creen que se reversará parcialmente) pero en cambio las soluciones de los grandes problemas de la humanidad -narcotráfico, terrorismo, destrucción del medio ambiente, epidemias, etc.- sí se globalizarán. (Enviado por la ex ministra María Teresa de Saade, apartes de una nota aparecida en el diario económico Portafolio) Serendipia en la Ciencia El término serendipia se usa cada vez más en la ciencia, para describir la forma como se logran muchos de los grandes descubrimientos. La casualidad juega un papel muy importante en los hallazgos valiosos imprevistos, cuando la suerte favorece –al decir de Pasteur (uno de los beneficiados por la serendipia)- a la mente preparada; es decir, sólo se logra el ¡Eureka! si existe capacidad receptiva. El tema resulta además divertido, por la gran cantidad de anécdotas que lo enriquecen. Tal vez el ensayo más completo sobre el origen y aplicación en biomedicina de este término -en español- fue escrito por el patólogo Ruy Pérez-Tamayo en 1980, quien lo definió como “la capacidad de hacer descubrimientos por accidente y sagacidad, cuando se está buscando otra cosa”. Corría el año de 1754 cuando el escritor inglés Horacio Walpole se topó con una antigua historia oriental, que ocurrió en Serendip, antiguo nombre del actual territorio de Sri Lanka, anteriormente conocido como el Reino de Ceilán. El monarca de aquel país mandó a sus tres hijos a que recorriesen el mundo hasta conseguir los objetos imprescindibles que necesitaba. Los príncipes de Serendip visitaron las aldeas, tuvieron notables experiencias, y regresaron con hallazgos mucho más valiosos que los que les había pedido su padre. Se imagina uno que en estos descubrimientos, todas las personas involucradas en la investigación están “con las pilas puestas”. No siempre: la torpeza de técnicos que dejaron caer cosas tuvo que ver –no sabemos hasta que punto- en hallazgos como el proceso de la vulcanización, el diseño de los vidrios de seguridad o la estructura de los cristales. La serendipia fue determinante en el descubrimiento de América, pues todos sabemos que lo que Colón buscaba era un camino más corto para llegar a las Indias. Correo Al Editor. Muy buena la nota de la coinfección VIH-TB. Al menos algunos investigadores colombianos son concientes de la necesidad de vigilar los diversos aspectos epidemiológicos de la infección por VIH, entre los que se encuentra el papel que juega la coinfección en la morbi-mortalidad. Debemos conocer los vacíos de información que -como es sabido- son parte del problema que encuentran los tomadores de decisión del Sistema General de Seguridad Social en Salud a la hora de formular y dar seguimiento a las políticas. La OPS está trabajando duro para apoyar el fortalecimiento de la vigilancia de la epidemia de VIH. La organización promueve la implementación de sistemas de vigilancia de segunda generación, que incorporan la vigilancia biológica del VIH y de enfermedades de transmisión sexual, concomitantemente con la vigilancia de los comportamientos sexuales en ciertos grupos poblacionales; es un instrumento útil que permitirá predecir mejor la magnitud y tendencias de la epidemia. También es imperiosa la necesidad de ampliar y capacitar la oferta de profesionales de la salud para que puedan dar un manejo idóneo a esta compleja patología con respeto por la autonomía y libre de estigma y discriminación. De igual modo hace falta proveer a estos profesionales de métodos diagnósticos confiables y seguros además de fármacos que se adecuen a las necesidades de quienes requieran la terapia, faciliten la adherencia y sean formulados racionalmente para evitar la aparición rápida de resistencias. Cada vez me convenzo más que el país -y no solo el sector salud- debe abordar el tema del VIH con seriedad, si queremos mantener un adecuado control del problema. Ojalá que desde la academia y desde esta excelente tribuna virtual se continúe debatiendo el tema en todas sus dimensiones. Rafael Pardo Abello, MD OPS/Bogotá Del Editor. Según noticia ampliamente difundida en los medios, el Foro de Davos ha situado la tuberculosis en la agenda política internacional. El presidente nigeriano Olusegun Obasanjo, el ministro de Economía y Hacienda británico, Gordon Brown, y el fundador de Microsoft, Bill Gates, han apadrinado un nuevo plan contra la enfermedad que aumenta el presupuesto hasta los 56.000 millones de dólares. Estos tres líderes han pedido a la comunidad internacional que apoyen la estrategia, cuyos principales objetivos son difundir el tratamiento a cincuenta millones de personas y prevenir catorce millones de muertes en los próximos diez años. En el Plan Global para Detener la Tuberculosis (2006-2015) se pide que se tripliquen los fondos destinados a facilitar el acceso al tratamiento y desarrollar nuevos fármacos y sistemas de diagnóstico. El presupuesto estimado consta de 47.000 millones para el control de la enfermedad y 9.000 millones para programas de investigación, lo que representa un aumento de 31.000 millones respecto al último presupuesto. Es bien sabido que la Fundación de los esposos Gates destina cuantiosos recursos a la investigación en Sida. Vecino Virtual Alistan simulacros contra la gripe aviar Bogotá. El plan trabaja seis líneas: preparación para la emergencia, vigilancia en salud pública, investigación y prevención de la enfermedad. Aunque el virus H5N1 por lo general no afecta a los humanos, el Ministerio de Protección preparó un plan para enfrentar una eventual pandemia en el país. Régimen subsidiado, dieciocho millones de afiliados Bogotá. Tres millones de nuevos afiliados de estratos socioeconómicos bajos ingresaron al régimen subsidiados de salud durante el último año. Tres millones de nuevos afiliados de estratos socioeconómicos bajos ingresaron al régimen subsidiados de salud durante el último año. De esta cifra, revelada por el Ministerio de la Protección Social y consolidada en 3.027.936 personas, 279.679 entraron a través de la modalidad de subsidios parciales. Los restantes 2.748.257 lo hicieron mediante subsidios plenos. Así, de acuerdo con los cálculos de la cartera de Protección Social, la cobertura actual de este Régimen se ubica en el orden de 18.581.410 colombianos, de los cuales 16.513.662 que corresponden a los niveles 1 y 2 del Sisbén están cubiertos con subsidios totales, y los otros 2.067.748 de los niveles 2 y 3 son beneficiarios del programa de subsidios parciales. Los mayores crecimientos de afiliación se registraron en Antioquia, Cesar, Huila, Guajira, Arauca y Casanare. |
Sufren de sordera,
ataxia, hipoestesia y debilidad de las extremidades con arreflexia
secundaria a neuropatía periférica. La deformidad del cuarto dedo de los
pies es típica, 
