VIRGINIA APGAR

Si nos ponemos en el contexto de aquellos tiempos, debe uno quitarse el sombrero ante una profesional que –no contenta con las innumerables trasnochadas que la anestesia obstétrica deparaba-, sacaba tiempo del escaso de que disponía para descansar, y se dedicaba al árido trabajo de revisar historias cuidadosamente, sumar datos y hacer estadísticas, con el fin de comprobar una hipótesis surgida en una conversación corriente, cuando “se le prendió el bombillo”.

Con la entusiasta colaboración de los residentes de obstetricia, se dedicó a aplicar el puntaje que previamente había diseñado. Esto sólo se hizo en 1021 recién nacidos, pues 712 nacidos vivos no fueron valorados, y obviamente tampoco el 1.5% de los nacidos muertos. A pesar de que Apgar tenía prejuicios sobre quienes estaban mejor capacitados para aplicar la medición, - debían ser anestesiólogos (o la enfermera circulante) y no tocólogos-, eran estos últimos los que más felices y orgullosos se sentían cuando el bebé obtenía un puntaje alto. Pensaba ella que los ginecólogos tendían a dar el mejor puntaje, es decir diez, por lo que pensaba que los otros profesionales darían la calificación de una manera más objetiva.

Antes de hacer el necesario énfasis en las razones científicas que tuvo Apgar para caracterizar el sufrimiento del neonato por medio del puntaje aquí brevemente descrito, es importante anotar que fácilmente comprobó lo que parece obvio: que con un puntaje bajo (<3), el pronóstico de supervivencia es malo, y con un puntaje alto (>7), el pronóstico es bueno, según lo observado en su serie de casos. Un puntaje de 7 o menos sugiere que el bebé pudiese haber experimentado dificultades durante el trabajo de parto o en el nacimiento mismo, lo que pudiera haber causado hipoxia, aunque esto no es siempre cierto, ya que hay recién nacidos que tardan en reaccionar de manera normal. De ahí que sea importante la valoración a los cinco minutos.  Parece mentira, pero hasta aquel sencillo pero original trabajo, en general nadie se tomaba la molestia en valorar objetivamente el estado vital del recién nacido, dejando a las magras fuerzas de éste su recuperación, sin intentar un estudio más a fondo de los casos malos y de su eventual resucitación.

La semilla germinaba, y el interés por la investigación fructificó con la contratación de dos expertos – el anestesiólogo Duncan Holaday y el pediatra L. Stanley James-, lo que permitió la incorporación de tecnologías para medir el equilibrio ácido-básico y los gases sanguíneos. Pudieron demostrar que los bebés acidòticos e hipòxicos tenían bajos puntajes Apgar. El neozelandés James, quién se entrenó en pediatría en el Hospital Bellevue, tenía conocimientos de cardiología e intereses en resucitación de recién nacidos.

James tenía conocimientos de cardiología y estaba interesado en lograr el desarrollo de métodos de resucitación cardiaca en recién nacidos; en efecto lo logró, demostrando que el sistema de oxígeno intragàstrico utilizado hasta aquel momento era inefectivo, popularizando el uso del laringoscopio y de la intubación, y preparando una película sobre técnicas de resucitación que tuvo amplia difusión gracias al apoyo económico de un laboratorio farmacéutico.

Con la colaboración del anestesiólogo Duncan Holaday, quien había hecho investigación en el Johns Hopkins, se pudo demostrar que los niños con un puntaje bajo en la incipiente escala de Apgar estaban hipòxicos y acidòticos, lograron comprobar que el gas anestésico ciclopropano –muy usado en anestesia obstétrica hasta esa época-, era particularmente depresor en los recién nacidos, por lo se descartó su uso en esta indicación. Por un accidente afortunado pudieron cateterizar la arteria umbilical, y en la inquietud y curiosidad permanentes de la anestesióloga, por medio de un catéter para succionar, pudo desarrollar un método también simple para detectar, al momento del nacimiento, la atresia de las coanas, la fístula tràqueo-esofágica, la atresia duodenal y el ano imperforado. El polihidramnios –como lo publicaría más tarde- estaba asociado con malformaciones congénitas. Otros aportes de Holaday fueron la descripción de una técnica de depuración de nitrógeno para medir el ciclopropano, la utilización del microgasòmetro de Nadelson para medir gases arteriales en la presencia de agentes anestésicos, y antes de comprar  uno de los primeros electrodos de Astrup para medir pH fácilmente, logró métodos previos para determinarlo de una mejor forma.

En 1955, ella y James demostraron que el oxígeno intragàstrico era inefectivo en la resucitación del recién nacido, y empezaron a divulgar técnicas adecuadas, cuando empezó a usarse el laringoscopio y a practicarse las intubaciones endotraqueales. Los bebés asfixiados estaban  hipòxicos y tenían acidosis, tanto respiratoria como metabólica, y que esto definitivamente requería tratamiento para corregir el equilibrio ácido-básico.

Demostró el grupo que el ciclopropano era particularmente depresor para el recién nacido, con lo que este popular gas perdió todo papel en anestesia obstétrica. Curiosamente era el agente preferido por Apgar, pues creía que era completamente seguro e inocuo. Pero cuando sus asociados le demostraron que esto no era así, de inmediato lo aceptó y a la hora del almuerzo de dio la despedida a su gas favorito.

El Departamento incorporó entre 1938 y 1946, todas las nuevas tecnologías así como descartó otras como el uso obstétrico del “ciclo”. Se empezaron a usar el óxido nitroso, el tiopental, el curare, el bloqueo nervioso, el uso de caucho conductivo y después el no conductivo, etc. Dentro de sus residentes egresados, dos de ellos - Frank Moya y Sol Schneider, llegaron a ser grandes investigadores en anestesia obstétrica.

El trabajo original sobre el puntaje Apgar se publicó en 1953; años después se desarrolló un estudio colaboracional en doce instituciones, en el que se demostró en un total de 17.221 bebés, que el puntaje Apgar –y en particular el hecho a los cinco minutos-, era un predictor de supervivencia neonatal y del desarrollo neurológico futuro.

La doctora Virginia no tenía entrenamiento formal de investigadora, y de hecho publicó pocos trabajos. El clímax de sus aportes a la humanidad se logró con este artículo; pero, observadora nata, curiosa por naturaleza, se le ocurrió idear un sistema que aunque sencillo, resultó ser de excepcional utilidad práctica; sirve para alertar al médico sobre la posibilidad de que el recién nacido deba ser asistido en su proceso de adaptarse al nuevo medio externo. La fotografía de la anestesióloga mientras trabaja fue tomada por Elizabeth Wilcox y –al igual que la que se observa al comienzo de este artículo- pertenece a una colección especial de la Universidad de Columbia en Nueva York.

De los cinco signos del puntaje Apgar, el más importante desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico es la frecuencia cardiaca. Una forma de medirla por medio de la inspección es observando el epigastrio o la región precordial para detectar las pulsaciones, otra más satisfactoria es palpando el cordón umbilical unas dos pulgadas arriba de su inserción en el ombligo. En cuanto a los reflejos, la respuesta a cualquier estimulación se considera favorable, y además de las manifestaciones arriba mencionadas, también se tiene en cuenta como positivo si el bebé orina o defeca. El tono muscular fue considerado como el signo más fácil de valorar, mientras que el color de la piel se consideró no muy satisfactorio, ya los recién nacidos tienden a estar cianóticos pues tienen una alta capacidad para transportar el oxígeno, y la saturación y el contenido de este gas en la sangre son  bajos. Con la respiración y la circulación de la sangre, el bebé empieza a tomar su color rosado, pero a veces es complicada la valoración si el niño es de raza negra, o por el material grasoso que cubre su piel.

La relación entre los puntajes y el tipo de parto favoreció los partos por vía vaginal, espontáneos o con fórceps bajos, con presentación cefálica; se incluyeron 843 casos y la calificación promedio fue de 8.4. La cesárea (141 pacientes), el parto que requirió la utilización de fórceps medianos y la presentación de pelvis tuvieron puntajes promedios entre 6.7 y 6.9; un puntaje algo más bajo, 6.3, se asignó en promedio a los 4 nacimientos de pelvis con versión.

El porcentaje de cesáreas del 10.5 podría considerarse bajo si se compara con las cifras actuales, pero era indudablemente más alto que el observado a principios del siglo XX. Existía el concepto de que el nacimiento era mejor para el bebé cuando se lograba por vía vaginal, pero esto no se vio claramente en este estudio, cuando además no se habían hecho correlaciones entre el estado del niño y la oxigenación de la sangre y equilibrio ácido-básico. La contratación posterior (1955) del pediatra Stanley James y del anestesiólogo y laboratorista Duncan Holaday permitió valorar esto correctamente, encontrándose que en los niños asfixiados, el equilibrio ácido-básico se veía alterado, con pH bajo por acidosis tanto metabólica como respiratoria, y un puntaje de Apgar bajo.

Cuando se correlacionó la calificación con el tipo de anestesia utilizado durante la operación cesárea, esta fue superior con la raquídea (8.0) que con la epidural (6.3) o la general (5.0), casos en los que se utilizó ciclo propano y oxígeno. Este gas era definitivamente el preferido por la doctora Virginia, hasta que más adelante se demostró que era un anestésico depresor del niño. Aunque se trató de analizar el significado de los resultados en los diferentes grupos, algunos de estos tenían un número demasiado pequeño de pacientes, aunque en los pacientes hipòxicos siempre se intentaron maniobras de resucitación que incluyó algún tipo de oxigenoterapia, incluso en algunos casos por vía endotraqueal y con el uso del laringoscopio. Los anestesiólogos, Virginia Apgar como uno de los más importantes, fueron líderes en uso del laringoscopio y de la intubación, como factores determinantes de los buenos resultados en la resucitación y en la administración de gases. Pero insistimos, lo más importante de este estudio fue el de ligar los bajos o altos puntajes con peor o mejor pronóstico, lo que llevaba a un diagnóstico y tratamiento precoces que indudablemente habrían de salvar muchas vidas.

En 1959 la doctora Apgar se fue a Johns Hopkins a aprender más de estadística, y obtuvo un master en  ciencias. Posteriormente se retiró de la anestesiología y se posesionó como directora de la división de malformaciones congénitas de la Fundación Nacional, anteriormente conocida como “La Marcha de las Monedas”. Allí estuvo hasta su muerte por cáncer en 1974.

En 1964 se demostró que el puntaje Apgar, particularmente el realizado a los cinco minutos, es un predictor de supervivencia neonatal y de desarrollo neurológico; este fue un estudio en el que participaron doce instituciones y en el que se valoraron 17.221 recién nacidos.

Con la ayuda de Joan Beck, Virginia Apgar, MD, MPH, publicó un libro calificado como “invaluable para los futuros papás” por la editora del Magazín para los Padres; esta publicación que fue ampliamente difundida, tuvo como título “¿Está bien mi bebé?”.

Virginia Apgar fue una mujer de muy variados intereses y habilidades. No sólo sabía tocar instrumentos de cuerda, habiendo participado numerosas veces en grupos musicales, sino que aprendió a fabricarlos, sino que en su pequeño apartamento fabricó con sus propias manos un violín, un mezzo-violín, un “cello” y un violón.

En cuanto a esto último, contó con la ayuda de una música y profesora de ciencias en un colegio – Carleen Hutchings-, quién resultó siendo paciente de ella en una valoración preoperatoria. Hutchings fabricaba sus propios instrumentos, y tenía con ella un violín de los que había hecho artesanalmente, habiendo invitado a Apgar a tocarlo durante esa visita médica. Le gustó tanto el violín que resolvió aprender también sobre cómo ensamblarlos, y como se necesitaba madera fina para ello, alguna vez encontraron una excelente tabla de arce curveado perfecta para la parte trasera de un violón que la doctora Virginia estaba fabricando. El problema es que hacía parte de la cabina telefónica de un teléfono público ubicado en la antesala del Pabellón Harkness del Centro Médico Columbia-Presbyterian.

Cómo llevarse ese entrepaño de madera y colocar uno idéntico fue una operación de alta cirugía, pues lograron otra idéntica en el almacén del señor que había suministrado la original al hospital 27 años antes. Tuvieron que montar guardia una con otra una noche, hasta que lograron llevarse la madera que necesitaban y dejar en su reemplazo otra igual. Esta anécdota fue publicada en febrero 2 de 1975 en el periódico New York Times.

El Profesor de Pediatría de la Universidad de Colorado, L. Joseph Butterfield, fue el admirador del trabajo de Virginia Apgar que comenzó una campaña entre los médicos de la Academia Americana de Pediatría para lograr aprobar una iniciativa de solicitar al Servicio Postal de los Estados Unidos que se elaborara una estampilla recordatoria de la doctora. De ahí en adelante el trabajo de cabildeo fue arduo e intenso. Después de años de “lagarteo” a alto nivel, se logró lanzar en Dallas, durante la reunión anual de la Academia, en octubre 24 de 1994. Un acto emocionante fue la actuación del “Cuarteto Apgar de Cuerdas”, pues cuatro pediatras tocaron cada uno de los cuatro instrumentos fabricados por la homenajeada, y estos fueron Nick Cunningham (cello), Mary Howell (mezzo-violín), Yeou-Cheng Ma , hermana de la famosa cellista Yo-Yo Ma (primer violín) y Bob Levine (violón). Ellos tocaron la música de cámara favorita de Apgar, tanto en esa ocasión, como en el almuerzo en que se hizo entrega del vigésimo premio anual Apgar en Medicina Perinatal. Otro gran admirador de la doctora fue Roy E. Brown, Profesor de Pediatría en Columbia, quien rotó con ella por anestesiología como estudiante.

Recuperar estos famosos cuatro instrumentos de cuerda que estaban en peligro de ser vendidos por separado, fue otra de las campañas que realizó el grupo liderado por el pediatra Butterfield, quien consiguió los treinta mil dólares que costaban, para luego donarlos a la Universidad de Columbia, donde fueron recibidos por el músico y profesor de pediatría en ese centro, Nick Cunningham, miembro del cuarteto que hemos mencionado.

No todo en la vida de Virginia Apgar fue medicina ni anestesiología. Le encantaba pescar, trabajar en el jardín y seguir los juegos de béisbol de las Grandes Ligas. Le gustaba cuidar del jardín de verduras que tenía en Montclair, y le gustaba que las alverjas aparecieran antes de la helada de diciembre. Con la familia de su amiga, la música y profesora de ciencias Carleen Hutchins, no sólo “jardineaba” y departía, sino que jugaba Bádminton y era una flecha en béisbol. Virginia Apgar fue gomosa de la colección de estampillas, aprovechaba sus frecuentes viajes alrededor del mundo para conseguir los sellos más variados, y a través de su membresía en la Sociedad Americana de Filatelia, y por fuera de ella, hizo numerosos amigos con quienes compartía esta afición común.

Unos años antes de su muerte, la polifacética anestesióloga estuvo tomando clases de pilotaje. Tenía contacto frecuente con colegas, amigos, familiares y alumnos, pues era muy sociable. Cargaba siempre un maletín con instrumentos para tender urgencias, y a veces hizo esto en la misma calle. Ingresó al Salón Nacional Femenino de la Fama, donde su nombre y biografía reposan al lado de más de cien importantes damas que lograron realizar trabajos destacados y logros que más bien parecieron proezas.

Apgar no era persona de perder el tiempo ni de hacer las cosas a medias. Hizo numerosas amistades entre colegas, alumnos y pacientes. En alguna oportunidad, una médica antigua alumna suya, le pidió que le asistiera con los gases en el momento de dar a luz; le fue imposible llegar a tiempo, pero habiendo nacido ya el bebé, se dedicó a tomar fotografías del acontecimiento.

En el entierro de Ginny  Apgar en septiembre de 1974, el profesor de pediatría y de gineco-obstetricia L. Stanley James dijo que su antigua jefe había sido una estudiante hasta el día de su fallecimiento, que el punto central de su vida había sido el de aprender continuamente, con una insaciable curiosidad. Se mantuvo joven y vital, pues el hecho de no ser rígida no le permitió quedar atrapada en las redes de la tradición o de las costumbres. Incluso una vez tuvo la idea (no realizada) de volar debajo del puente Jorge Washington, por lo que tomó lecciones de pilotaje.

Como filatélica aprovechó sus numerosos viajes alrededor del mundo para coleccionar todo tipo de estampillas. Tuvo numerosos amigos a través de esta afición, entre otros el profesor de anestesiología Hisayo O. Morishima, MD, PhD, quien en una edición especial del “P&S Journal” (la revista de la facultad de medicina de Columbia), en donde dieciséis colegas y pacientes de la doctora contaron los recuerdos que de ella tenían, declaró lo siguiente:

Aunque de ninguna manera puedo considerarme un igual de la doctora Apgar, nuestras carreras fueron similares: ambos nos iniciamos con un entrenamiento quirúrgico para luego pasarnos a anestesiología, y luego dedicarnos a la anestesia obstétrica y a la perinatologìa. Ambos nos enloquecíamos coleccionando estampillas, pescando, jardineando o en todo lo relacionado con la música clásica, por lo que ella con frecuencia me decìa que éramos hermanos de sangre.