VIRGINIA APGAR: PERFIL BIOGRÁFICO

Algún día del año 1949, un grupo de médicos y alumnos se encontraba tomando el desayuno en la cafetería del Hospital Columbia-Presbyterian en NuevaYork, cuando un estudiante (quien rotaba por anestesia) comentó que hacía falta desarrollar un sistema de valoración del recién nacido. La anestesióloga Virginia Apgar, quien se encontraba entre los concurrentes, respondió: “Eso es fácil, se puede hacer de la siguiente manera”; y acto seguido cogió de la mesa un pedazo de papel y escribió los cinco temas de lo que más adelante se convertiría en el famoso puntaje de evaluación del neonato que conocemos como el “Apgar”. Se levantó entonces y se fue al servicio de obstetricia para ensayar de inmediato la escala de valoración que acababa de ocurrírsele. En 1952, hace cincuenta años, presentaría sus experiencias en un congreso internacional de anestesiología.

Esta anécdota fue contada en 1980 por el médico Richard Patterson, presente en el famoso desayuno; hace parte del material biogràfico de Selma Harrison Calmes, profesora de anestesiología en la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA), sobre su colega Ginny Apgar. Calmes es la principal biógrafa de esta sobresaliente, valerosa y peculiar mujer.

Virginia Apgar (1909-1974) fue ante todo una mujer excepcional. Nacida en Westfield, Nueva Jersey su niñez quedó marcada  por las veleidades científicas de su padre, quien incursionó en la astronomía con su telescopio artesanal y se interesaba en la inventiva (experimentado con electricidad y ondas radiales) en un laboratorio que mantenía en el sótano de su casa; hasta llegó a publicar tal cual experiencia sobre el planeta Júpiter. Pero los ingresos en casa de su padre fueron más bien escasos. En cuanto a su relación con los médicos, esta estuvo determinada por la precoz muerte de su hermano (falleció a los tres años de tuberculosis) o por las frecuentes visitas al doctor de otro ellos, afectado por un eczema infantil que lo tornó un enfermo crónico.

Los jóvenes americanos tradicionalmente se pagan sus estudios, bien por la consecución de becas y préstamos, o bien por desempeñarse en los más variados oficios. Apgar no fue la excepción, y así lo hizo mientras estudió en el colegio Monte Holyoke (Massachussets), realizando gran cantidad de actividades extracurriculares como por ejemplo cazar gatos para el laboratorio de zoología.

Tan pronto obtuvo su título de bachiller, se trasladó en 1929 a Nueva York, donde ingresó al Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, conocido por las siglas P&S (por Physicians & Surgeons).Tengamos en cuenta que en aquella época las mujeres casi nunca terminaban sus estudios intermedios, mucho menos estudiaban medicina. Como para derrotar cualquier voluntad que no hubiese sido la suya, pocos después colapsaba la Bolsa de Nueva York y se iniciaba la Gran Depresión americana, de manera que la pobreza campeó rampante. No se amilanó, y obtuvo préstamos por cuatro mil dólares (que a la inflación actual sería una suma infinitamente mayor), logrando graduarse en 1933, siendo la cuarta de su clase y habiendo logrado la membresía del importante grupo académico Alfa Omega Alfa.

Ser una mujer médica era ya de por sí bastante raro, siendo casi imposible en esas circunstancias dificilísimas competir en un mundo prácticamente exclusivo de hombres. Como decidió ser cirujana, ganó un apreciado cupo para hacer un internado quirúrgico en el Columbia-Presbyterian, uno de los más afamados centros médicos de los Estados Unidos. Fue su jefe el  eminente cirujano Alan Whipple, quien la desestimulò para que continuara sus estudios quirúrgicos, a pesar de que su trabajo había sido brillante. Entre las razones aducidas por Whipple, estaban las muy válidas de que cuatro cirujanas entrenadas por él  habían fracasado económicamente, y en aquellos tiempos de la Gran Depresión, la posibilidad de abrirse campo, incluso para un hombre, en aquella competida Nueva York, era muy remota. Por otro lado Apgar no era rica, estaba endeudada y también soltera. Así que permaneció un tiempo en la Gran Manzana, trabajando con enfermeras anestesistas; este era un tipo de profesionales que tradicionalmente se hacía cargo de la deficiente medicación anestésica de la época; se les reconocía su habilidad técnica, su dedicación y paciencia. El doctor Whipple admiraba la energía de la doctora Apgar, y consideró que una residencia en el incipiente campo de la anestesiología sería ideal para ella; primero, porque era necesario desarrollar la especialidad para que la cirugía pudiese avanzar; segundo, porque se consideraba a las mujeres especialmente dotadas para esta rama de la medicina.

La cirugía era entonces extremadamente competida en la ciudad de Nueva York, y la experiencia de escasas mujeres cirujanas que se habían entrenado con Whipple, no había sido buena. Consideraba este profesor que las intervenciones quirúrgicas estaban tremendamente limitadas por un deficiente proceso anestésico, por lo que se necesitaban profesionales que incursionaran en esta especialidad. Así que en parte aconsejada por su maestro, y en parte porque la anestesia era como una dependencia de la cirugía - no obstante se considerara labor de enfermeras-, al poco tiempo de trabajar en la Gran Manzana precisamente con una de estas enfermeras anestesistas, logró vincularse (por seis meses) al Departamento de Anestesiología de la Universidad de Wisconsin, en Madison.

Para encontrar esta posición en una de las trece instituciones americanas que ofrecían entrenamiento en este campo, ella tuvo que escribir al doctor Frank McMechan, quien fungía como secretario de “Anestesistas Asociados de los Estados Unidos y Canadá”, la organización más importante de la especialidad en el país; que insistimos, era básicamente una  labor de enfermería. Por dificultades de alojamiento, Apgar dejó este departamento dirigido por Ralph Waters y regresó al Bellevue Hospital de Nueva York, para laborar al lado de Ernest Rovenstine, donde le tocó dormir en los alojamientos para las muchachas del servicio, lo que por primera le hizo inscribir su queja en el Diario que llevaba.

En 1938, la doctora Virginia obtuvo al fin un reconocimiento, al ser nombrada “Director de la División de Anestesia y Anestesista Adscrita” en su Hospital de Columbia. Era sólo una luz al final del túnel, ya que la carga de trabajo era apabullante, imposible conseguir residentes que ayudaran (la primera residente, Ellen Foot, ingresó dos años más tarde), la compensación económica era inadecuada y los cirujanos, a quienes habría que imaginar como unas “Prima Donna”, difícilmente aceptaban que estos médicos al frente de la máscara de los gases, pudieran ser verdaderos colegas.

La Segunda Guerra Mundial ejerció una influencia definitiva en el ejercicio de la anestesia, pues aunque el trabajo se incrementó notablemente pues los hombres marcharon al frente de batalla, al regresó hubo un incremento de solicitudes para residencia (en 1948 ya tenían dieciocho médicos entrenándose en el programa de Columbia), y la anestesia eran ya entonces administrada por más médicos que por enfermeras.

En cuanto a los cirujanos, los de más edad se habían acostumbrado en el pasado a dar ellos mismos el anestésico. Creían pues que tenían la información sobre lo que mejor le podía funcionar al paciente, así que la labor de concientizaciòn la tuvo que hacer Apgar con los cirujanos jóvenes, que tenían una mentalidad más abierta. En cuanto a los honorarios, un anestesista (como denominaban a los anestesiólogos de la época), no podía cobrar, así que recibían algo de lo que el hospital cobraba por derechos de sala.

Podríamos imaginarnos a la acelerada doctora, en su lucha por rescatar su especialidad de la especie de lodo en que se encontraba, con su hablar muy rápido que describieron unos residentes de anestesia en la fiesta de graduación, con letra adaptada a un ritmo popular en Norte América:

El único consejo que te puedo dar

 si es que puedes aprender el truco

es que hables tan rápido como yo

así que nadie te pueda contestar.

Aunque algunos dicen que hablo muy rápido,

yo les sostengo que están equivocados

porque puedo decirles el doble de cosas

y me gasto sólo la mitad del tiempo.

Apgar aspiraba a formar un Departamento de Anestesiología, no una simple División, con especialistas médicos y residentes, reduciéndole poco a poco el campo a las enfermeras anestesistas, quienes eran pacientes, dedicadas y técnicamente hábiles, característica considerada especial del sexo femenino. Esto lo logró, más no la deseada Dirección del Departamento, quien la ocupó meses más tarde el anestesiólogo del Bellevue, Emmanuel Papper.

Esto llevó a la doctora Virginia a dedicarse a la anestesia obstétrica. Estando dedicada a estos menesteres, alguna mañana de 1949 durante un desayuno de trabajo, un estudiante que rotaba por anestesia dijo algo en relación con la necesidad de tener un método de valoración de los recién nacidos. “Eso es fácil, te mostraré cómo se hace” dijo Apgar, anotando los cinco puntos de lo que sería el famoso método en un pedazo de papel que encontró sobre la mesa. Acto seguido se dirigió a Obstetricia, para poner en práctica la idea que había tenido.

En 1938 fue nombrada Directora de la División de Anestesia en su “Alma Mater” de Columbia, donde continuaría como anestesista adscrita la que habría de ser una brillante carrera. El trabajo era abrumador y la parte económica no mejoró demasiado; además era difícil mantener la autoestima cuando tanto cirujano de postín consideraba la anestesia un trabajo para enfermeras, y aquello significaba que los anestesiólogos médicos no eran considerados iguales. Durante la guerra, muchos especialistas en anestesia debieron partir para asistir a los cirujanos militares, así que la carga de trabajo clínico se aumentó para Apgar, a pesar de que ya tenía la ayuda de la doctora Ellen Foot como residente. Al finalizar la conflagración mundial, se generó un renovado interés en la anestesia, por lo que en 1945 por primera vez ocurrió que el material anestésico fuera administrado por un número mayor de médicos que de enfermeras anestesistas, y tres años más tarde ya había el increíble número de 18 residentes de la especialidad en el programa de Columbia.

A medida que esto ocurría, fue necesario iniciar varias luchas; una muy difícil fue la de lograr que se reconocieran honorarios al anestesiólogo (cosa que hoy día no se discute), necesitándose inclusive por ley especialistas certificados para poder suministrar los gases en el quirófano. Al finalizar la década de los cuarenta ya se había logrado arreglar el problema de los honorarios, pero siempre a discreción del cirujano de cabecera; antes de que esto sucediera, se les estuvo reconociendo alguna parte de lo que el paciente pagaba por cargos de sala quirúrgica, para que pudieran correr con un mínimo de gastos.

Otro logro fue el de constituir un departamento independiente de anestesia, además de hacer investigación clínica; en esto la doctora Apgar tenía alguna experiencia, aunque no mucha, y además no disponía de tiempo debido a la sobrecarga de trabajo. Cuando faltaban pocos meses para la creación del Departamento, como Director se nombró al médico anestesiólogo Emmanuel Papper (quien procedía de Bellevue y tenía una buen entrenamiento en investigación); tanto él como la doctora Virginia fueron nombrados profesores titulares de la materia en Columbia, por lo que Apgar se convirtió en la primera mujer en esa escuela de medicina que ostentara ese título.

Aunque no logró la jefatura, la anestesióloga logró liberarse de muchas cargas administrativas y entonces resolvió dedicarse a la anestesia obstétrica, un área descuidada que fue mejorando con ella, así que se volvió rotación obligatoria de los residentes; el riesgo de bronco aspiración era alto en las maternas, pues el ciclo propano se daba por máscara para las cesáreas, aún en caso de que la paciente estuviese vomitando; la intubación tardaría otros 10 años más en hacer su aparición como procedimiento rutinario. Otras anestesias utilizadas en maternidad eran la raquídea (también para la cesárea) y  fue entonces cuando ocurrió lo del desayuno, que fue el inicio de una investigación de tres años; este proyecto se coronó con la presentación en 1952 de su experiencia, durante el Vigésimo Séptimo Congreso Anual de Anestesistas, Reunión Conjunta de la Sociedad Internacional de Investigación en Anestesia y del Colegio Internacional de Anestesistas. Este evento, que se llevó a cabo en Virginia Beach, ha cumplido 50 años en septiembre 22 de 2002. Un año más tarde aparecería la publicación que convirtió en mundialmente popular el puntaje Apgar.

“Una propuesta para un nuevo método de valoración del recién nacido” apareció en 1953, número correspondiente a los meses de julio / agosto, de la revista “Investigaciones Actuales en Anestesia y Analgesia”; ese artículo no habría sido aceptado para publicación en ninguna revista indexada del siglo XXI, entre otras cosas por falta de un grupo control. Apgar, la única autora del estudio, se basó en un grupo de 2096 nacimientos del Hospital Sloane para mujeres ocurridos en un lapso de siete y medio meses, de los que se mantenían el 84% de las historias anestésicas (o 1760 casos), y precisamente el 16% de las historias no disponibles correspondían a los “nacimientos naturales” o los realizados con bloqueos pudendos; los que según la doctora Apgar, hubieran sido el grupo control ideal para cualquier estudio de resucitación de lactantes.

Como recordamos, este método efectivo y fácil de valorar un recién nacido, al minuto (como fue inicialmente propuesto por la doctora Apgar) y a los cinco minutos, se basa en puntajes que van de 0 a 2 para cada uno de los parámetros de frecuencia cardiaca, respiraciones, tono muscular, color de la piel y reflejos. En forma resumida, el esquema es como sigue:

Frecuencia Cardiaca. Ausente (0), < 100 (1), > 100 (2).

Respiraciones. Ausentes (0), lentas e irregulares (1), llanto fuerte y bueno –seguramente en aquellos cincuentas, después de la tradicional nalgada (2).

Tono Muscular. Flácido (0), alguna flexión de brazos y piernas(1), movimientos activos (2).

Color. Completamente azul o pálido (0), azul en manos y pies, pero rosado en el cuerpo (1), completamente rosado (2).

Reflejos. Ausentes (0), mueca (1), mueca y tos (ya en las posteriores épocas del succionador “Gomco”, inducida por este) o estornudo (2).

Un tiempo más tarde, se ingenió alguien  un acróstico que facilitaría el recuerdo del puntaje. Dice así:

A pariencia (Color de la piel)

P ulso

G rimace ( Reflejos)

A ctividad (Muscular)

R espiración.