INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
El paciente de alto riesgo se define como aquél paciente cuya situación clínica
y hemodinámica incrementa la posibilidad de complicación y/o fracaso de la
cirugía. Vamos analizar las contraindicaciones quirúrgicas y anestésicas (si las
hubiera) en este tipo de pacientes. Desde el punto de vista quirúrgico, no
existen contraindicaciones en cirugía laparoscópica aunque si existían en el
pasado. Dos elementos han mejorado las perspectivas:
El cirujano ha ido aprendiendo y adquiriendo experiencia en laparoscopia, lo que
le ha permitido abordar procesos patológicos más complicados, favorecido también
por el progreso y optimización del aparataje e instrumental necesario para el
desarrollo de la cirugía laparoscópica.
Los pacientes hoy día están informados de las posibilidades que les ofrece la
cirugía laparoscópica a través de los medios de comunicación y médicos de
atención primaria. Al paciente le seduce ser operado por nueva técnica que le
oferta menor dolor, menor cicatriz, menor hospitalización. Al cirujano, la
laparoscopia le ha permitido progreso y reconocimiento profesional. La
competencia de la industria de las videocámaras e instrumental, además de la
promoción y financiación de la investigación y formación en este campo de la
profesión quirúrgica han sido también factores decisivos en la popularidad de
estas nuevas técnicas.
Contraindicación anestésica, ¿existe?
Para el anestesista no avezado en el campo laparoscópico, el paciente de
alto riesgo es como una "bomba" cuyo detonador lo constituye el neumoperitoneo,
pues provoca una serie de alteraciones hemodinámicas.
-
Cardiocirculatorias. Se favorecen las arritmias
(edad, insuflación brusca), disminución del retorno venoso (si se trabaja con
presiones > 10 mm Hg, territorio de vena cava inferior y vena porta), aumento
de embolias gaseosas (paso de gas a las "boquillas" abiertas durante la
intervención o absorción rápida del gas intraperitoneal).
-
Respiratorias. Se favorece el aumento de la presión
diafragmática e hipercapnia. A los 8-10 minutos de la insuflación aumenta el
Co2 en sangre que se estabiliza a los 30 minutos. Los anestesistas están
obligados a modificar los parámetros de sus respiradores para disminuir el
exceso de Co2.
-
Hidroeléctricas. El aumento de PCo2 produce
disminución del pH venoso, con disminución del cloro en orina y eliminación de
la misma (por efecto del neumoperitoneo sobre el riñón) conllevando un aumento
de la tensión arterial.
-
Hemostáticas. El aumento de la presión intra-abdominal
coapta pequeñas "boquillas" venosas, disminuyendo el sangrado, disminuyendo la
velocidad sanguínea, favoreciendo el estasis y el trombogénesis.
Estas modificaciones hemodinámicas se empiezan a observar a la hora de iniciar
el neumoperitoneo, siendo imperceptibles trabajando a presiones de 8 - 10 mmHg.
Luego, para reducir los efectos negativos del neumoperitoneo, se recomienda:
reducir la presión intraabdominal y reducir el tiempo quirúrgico.En pacientes de
alto riesgo se han practicado intervenciones quirúrgicas laparoscópicas:
-
Cirugía previa
-
Obesidad mórbida
-
Trasplantados cardíacos, renales
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PTI, alteraciones hematológicas
-
Arritmias cardíacas
-
cardiopatías isquémicas,
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cardiopatías valvulares.
-
Neumopatías restrictivas y obstructivas.
La cirugía laparoscópica ofrece al paciente de alto riesgo una reducción de:
En el paciente de alto riesgo se recomienda
-
Empezar con laparoscopia.
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Utilizar presiones bajas.
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Coordinación con anestesia
No se debe confundir microcirugía con laparoscopía; en la primera se utiliza un
microscopio quirúrgico para efectuar operaciones en estructuras muy pequeñas
como el interior del oído, tejido nervioso, pequeñas arterias y venas, cirugía
ocular, recanalización tubárica post-salpingoclasia o recanalización post-vasectomía.Tampoco
se debe confundir la cirugía láser con la cirugía laparoscópica. El láser tiene
muchas aplicaciones en la medicina, y una de ellas es cauterizar o cortar y
cauterizar. Esta característica se utiliza en la laparoscopía, pero sólo en un
20% de las intervenciones, ya que en el 80% restante se utiliza la unidad
electro-quirúrgica convencional. Los resultados para el paciente son los mismos
con ambos métodos. (Adaptado de www.laparoscopia.org)
TELEMEDICINA Y
ROBÓTICA EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
Ciudad de Méjico.
Dos colecistectomías laparoscópicas sin complicaciones asistidas por un robot
fueron practicadas en el Hospital Belisario Domínguez de Chiapas en abril de
2002. Los procedimientos fueron teleguiados por un cirujano remoto por vía
satélite ubicado en la Ciudad de México a 1,277.8 km de distancia. (Mosso
Vásquez JL, Minor Martínez A y colaboradores (Cirugía y cirujanos 2002;
70:449-454). La comunicación satelital se estableció por medio de audio,
imágenes del laparoscopio, vista panorámica de la sala de operaciones y un
sistema de videoconferencia de una cámara de videoconferencia robotizada tele
controlada. El tiempo de latencia fue de 500 milisegundos, las imágenes fueron
seleccionadas en serie por el cirujano remoto. Se instalaron dos salas, una de
quirófano en Chiapas y una sala remota en la Ciudad de México. El cirujano
recibió asistencia por el primer ayudante con un brazo robótico construido en
México y teleoperado desde cuatro metros de distancia que sujetó y posicionó el
laparoscopio, el cirujano en Chiapas recibió instrucciones por el cirujano
remoto desde Ciudad de México, basado en el análisis de imágenes del monitor del
laparoscopio, cámara de video de circuito cerrado y cámara de videoconferencia
robotizada y audio. La sala remota se enlazó con diecinueve centros de tele
diagnóstico y auditorios de la República Mexicana donde cirujanos y personal
paramédico observaron, escucharon y algunos emitieron una segunda opinión
quirúrgica.
El
sistema de tele cirugía ofrece las siguientes ventajas: guiar u orientar a
grandes distancias procedimientos quirúrgicos, emisión de diagnósticos
transoperatorios, valorar la extensión de la enfermedad, invasividad y en
ciertos casos evitar traslados innecesarios o referencias oportunas de acuerdo a
los hallazgos transoperatorios que disminuyan gastos de traslado del paciente,
familiares e Instituciones de salud, así como ser diagnosticados y tratados
médica o quirúrgicamente. La principal desventaja es el tiempo de latencia de
500 milisegundos.
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Palma de Mallorca,
España. La apendicectomía por abordaje laparoscópico ha tenido una
aceptación limitada por los cirujanos, debido a la dificultad en el manejo del
instrumental necesario para su desarrollo, a la escasa experiencia en cirugía de
urgencias por vía laparoscópica y a la baja morbilidad que ofrece la técnica
abierta. Actualmente no puede considerarse como una técnica superior a la
apendicectomía abierta ni considerarse como el “patrón oro” terapéutico de la
apendicitis aguda. Según el especialista Alberto Pagán Pomar y colaboradores del
Hospital Universitario de Son Dureta (Revista Colombiana de Cirugía 2004.
19, No.2) a pesar de estos inconvenientes, la cirugía laparoscópica -en lo que
respecta a la urgencia- ha conseguido un lugar en el arsenal técnico de los
cirujanos al ofrecer las mismas ventajas que la cirugía laparoscópica general:
menos dolor postoperatorio, tolerancia digestiva temprana y reducción de la
estancia. No hay que olvidar su papel como método diagnóstico en los casos de
abdomen dudoso al ofrecer una exploración completa de la cavidad abdominal a
través de accesos mínimos y la posibilidad de realizar procedimientos
quirúrgicos adicionales. La experiencia de este grupo quirúrgico por tres y
medio años con la apendicectomía laparoscópica y los resultados obtenidos se
analizó sobre noventa y ocho apendicectomías laparoscópicas por patología
urgente abdominal en cien procesos de dolor abdominal agudo sugestivos de
apendicitis aguda y en los que se confirmó el diagnóstico tras el abordaje. Esta
casuística correspondió al 44,5% del total de doscientas veinte apendicectomías
realizadas por el grupo en ese período. Aunque al inicio de la serie no
existieron criterios de exclusión, en su desarrollo temprano se estableció la
presencia de apendicitis complicada o la sospecha de peritonitis apendicular
como criterio de exclusión. Durante el acto quirúrgico todos los pacientes
recibieron profilaxis antibiótica en monodosis con asociación de aminoglucósido
y bactericida. La profilaxis se prolongó durante 24 horas, dependiendo de los
hallazgos operatorios. En aquellos pacientes con sospecha clínica de proceso
apendicular complicado: tiempo de evolución superior a 48 horas, exploración con
disociación de la temperatura axilorrectal mayor a 1º, distensión abdominal o
defensa en hipogastrio o en fosa iliaca izquierda, o radiología simple con asas
centinelas, se solicitó ecografía abdominal para descartar proceso apendicular
complicado. Con el paciente anestesiado y relajado se exploró la fosa iliaca
derecha para confirmar los datos clínicos obtenidos al ingreso, descartando la
presencia de masa inflamatoria. Como complicaciones se presentaron una infección
de herida quirúrgica y una eventración. La tasa de apendicectomía en blanco fue
8% y el tiempo de cirugía fue de 55 minutos.
ANESTESIA EPIDURAL EN
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
La Habana. Un grupo
de sesenta y ocho pacientes sometidos a cirugía video-laparoscópica con
anestesia epidural tuvo menor variabilidad en la concentración de CO2 expirado,
mínima inspiración de CO2, frecuencia respiratoria, tensión arterial media y
frecuencia cardiaca, al compararlos con otro grupo con el mismo número de
enfermos a quienes se administró anestesia general antes, durante y después del
neumoperitoneo; las principales alteraciones de este último grupo aparecieron
entre el inicio y a los 20 minutos del neumoperitoneo en relación con los
valores basales; el dolor del hombro en el transoperatorio se incrementó de
forma directamente proporcional a la presión del neumoperitoneo en el paciente
despierto y fue tratado con éxito mediante pequeñas dosis de fentanilo. Los
especialistas María Felicia Soto Alonso y José Daniel Suárez Salazar, del
Hospital Universitario Calixto García (Revista Colombia de Cirugía 2004.
19, No.2) afirmaron que aunque la anestesia general para la cirugía
vídeolaparoscópica constituye el método de elección, las técnicas regionales aún
en estudio estimulan la investigación en este campo. El desarrollo tecnológico
alcanzado permite realizar por mínimo acceso cirugías que con anterioridad
requerían grandes incisiones con elevada morbilidad y trauma para el enfermo.
Aunque –repetimos- la anestesia general es el método de elección en estos
pacientes -dado que permite al anestesiólogo un control preciso de la
ventilación y modificar los parámetros ventilatorios con base en las
alteraciones que puedan presentarse, brindándole una opción segura y eficaz- la
existencia de complicaciones con el método de anestesia general, así como
algunas características individuales del paciente, han hecho considerar la
posibilidad del empleo de la anestesia regional en la cirugía laparoscópica para
ciertos casos.
Pintura
Brisa de primavera,
óleo sobre lienzo de 100 x 70 cm. Carmenza Bernal.
Revista Colombiana de Cirugía
www.encolombia.com/medicina/revistas/
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