HISTERECTOMÍA TOTAL POR LAPAROSCOPIA

Bogotá. La histerectomía total por laparoscopia debe ser la primera opción quirúrgica en unidades con suficiente experiencia en cirugía laparoscópica, afirmaron los ginecólogos

Ramiro Argüello-Argüello, Edwin Alberto Hoyos Usta y colaboradores, de las instituciones prestadoras de salud Unegin y Ginelap de la capital colombiana. Se basan en los buenos resultados obtenidos en doscientas dos histerectomías totales por este método, considerando  posible disminuir de manera importante el número de histerectomías realizadas por vía abdominal, siempre y cuando estas sean realizadas por personal entrenado y experimentado.

Los datos obtenidos del análisis publicado en la Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología  (2003. 54 No.4) mostraron que en promedio la edad fue de cuarenta y seis  años, el tiempo quirúrgico de cien minutos y el peso uterino de ciento setenta gramos. Los tres diagnósticos prequirúrgicos más comunes fueron miomatosis uterina (51%), lesión escamosa intra-epitelial de alto grado (21%) y dolor pélvico crónico (9%). Ciento sesenta enfermas presentaron una patología consistente en miomatosis y/o adenomiosis uterina; hubo dieciséis tipos de complicaciones (cinco infecciosas, cuatro hemorrágicas, tres vesicales y otras complicaciones en cuatro pacientes. No las hubo ureterales, vasculares ni intestinales. 

La histerectomía laparoscópica se caracteriza por una incisión pequeña, una corta permanencia hospitalaria, una recuperación más rápida y puede realizarse cuando no se puede realizar una histerectomía vaginal.

El ginecólogo Harry Reich (adaptación de Marisa Geller para la Asociación Antioqueña de Gineco-obstetricia, www.encolombia.com ) publicó la tabla anexa que muestra que la tasa de complicaciones para las histerectomías laparoscópicas es menor que la informada para las histerectomías por vía abdominal y vaginal. En otros estudios la vía laparoscópica requirió más tiempo de cirugía pero hubo menos dolor posoperatorio, menor tiempo de hospitalización y una recuperación más rápida. La mayoría de los estudios muestran que las pacientes operadas por vía laparoscópica tuvieron menos fiebre, pérdida de sangre y transfusiones. Una serie finlandesa mostró resultados desfavorables para la vía laparoscópica pues entre 1165 histerectomías por este método 51 (4.4%) tuvieron mayores complicaciones. Estas incluyeron catorce heridas vasculares (1.2%), diecisiete lesiones de vejiga (1.5%), quince lesiones ureterales (1.2%) y cinco lesiones de intestino (0.4%). Un seguimiento a seis años de estas pacientes y otras que fueron sometidas a histerectomías abdominales o vaginales revelaron que el daño ureteral ocurrió en 13.9 por 1000 histerectomías laparoscópicas, 0.4 por 1000 histerectomías abdominales y 0.2 por 1000 histerectomías vaginales. La alta tasa de lesión ureteral luego de la laparoscópica y la baja tasa luego de la abdominal pueden indicar la necesidad de incluir la disección ureteral y/o una cistoscopía como parte de la cirugía laparoscópica.

Según el belga Mauricio Rosati (New England Journal of Medicine 1994. 331:55-56) fueron los ginecólogos los que primero reconocieron y promovieron la cirugía laparoscópica a través de Semm, Gomel, Brutahl y Nezhat; muchos avances fueron también hechos por estos especialistas, incluso el uso de video cámaras y lasers. Los ginecólogos usaron este procedimiento rutinariamente para cistectomías ováricas, ooforectomías y salpingectomías, e incluso introdujeron la técnica para procedimientos más complicados como la re-anastomosis ureteral, resección vesical, histerectomía radical con disección linfática pélvica y para-aórtica, o la resección intestinal. Pero cuando los cirujanos generales encontraron que la técnica funcionaba muy bien para la colecistectomía, estos tomaron la delantera y empezaron a utilizarla también en una amplia gama de cirugías abdominales.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA CON VIDEOCÁMARA

La cirugía laparoscópica evita que las operaciones sean efectuadas mediante grandes heridas con bisturí. Las operaciones son las mismas que se realizan con técnica abierta, pero con la ventaja de hacerlas a través de unos pequeños orificios de 5 a 10 Mm. por los cuales se introducen instrumentos muy finos y una delgada cámara de video, lo cual permite operar con mínimo daño a los tejidos.

                                                   TÉCNICAS MÍNIMAS DE ACCESO

 Establecidas

•         Colecistectomía laparoscópica

•         Laparoscopia diagnóstica

•         Apendicectomía laparoscópica

•         Fundoplicación de Nissen (cirugía del reflujo)

•         Miotomía laparoscópica (o toracoscópica) de Séller

•         Adrenalectomía laparoscópica

•         Esplenectomía laparoscópica

•         Simpatectomía toracoscópica

•         Rectopexia laparoscópica

Bajo valoración

•         Herniorrafia laparoscópica

•         Colectomía laparoscópica

•         Nefrectomía laparoscópica (para trasplante de familiar donante vivo)

•         Paratiroidectomía (guiada con gamma sonda manual)

•         Reparación laparoscópica de perforación duodenal

 Para un futuro

•         Biopsia del nódulo centinela (en la estadificación del cáncer de seno)

•         Resección hepática

•         Gastrectomía

• Soper NJ, Brunt M, Kerbl K. Laparoscopic general surgery. N Eng J Med 1994. 330: 409-419.Darzi A. Recent advances in minimal access surgery. N Eng J Med

• Navarrete S, Cantele H. Apendicectomía laparoscópica. Gaceta Médica de Caracas 2002. 110, No.2 (Glosado en el TV 51).

Por Internet se puede consultar un excelente libro sobre este tema de los expertos Alfredo Sepúlveda, Carlos Lizana, Kart Semm, Francois Dubois: CIRUGIA LAPAROSCOPICA AVANZADA, Tomo II.

GINECÓLOGOS Y CIRUJANOS PIONEROS EN LAPAROSCOPIA

 KURT SEMM. Este alemán, ginecólogo de profesión e ingeniero de formación, contribuyó muy notablemente al desarrollo de la cirugía laparoscópica. Desde1960,  da solución a problemas como el de la presión abdominal, al diseñar un insuflador que registra la presión del gas intra-abdominal y mide el flujo de inyección. En 1964 monta externamente la fuente de luz fría. Además de una mejor visión, elimina el riesgo de quemaduras por el calor de las fuentes anteriores. Diez años después introduce al cable de fibra óptica actualmente en uso.

Desarrolla un sistema de irrigación y aspiración para lavado de cavidades y diseña un instrumento para realizar suturas con nudo prefabricado. En 1978 describe la técnica del nudo extracorpóreo. En 1988 desarrolla un simulador para prácticas en cirugía laparoscópica. También ha diseñado numerosos instrumentos de corte y disección.  Kurt Semm no solo mejora técnicas quirúrgicas ya conocidas, en especial en el área de la ginecología, sino que realiza nuevas procedimientos. En 1982, realiza la primera apendicectomía laparoscópica. También enseña sus técnicas especialmente en Europa y los Estados Unido. En la década de los ochenta realiza el 75% de los procedimientos por vía laparoscópica.

• Heinz Kalk. Gastroenterólogo alemán, perfecciona y desarrolla la laparoscopia diagnostica.  

• John C. Ruddock. Internista americano, implementa la peritoneoscopia.

• B.M. Bernheim. Médico americano del Hospital Johns Hopkins, fue el introductor de la cirugía laparoscópica en Norteamérica.

• Janos Veress. En 1938 perfecciona la aguja de punción para llenar los neumotórax terapéuticos de los tuberculosos.

• Raoul Palmer. Ginecólogo parisiense, describe la conveniencia de colocar al enfermo en posición de Trendelemburg para exploraciones ginecológicas.

• Fourestier. En1952, mejora el laparoscopio.. 

• Hopkins. En 1966, este inglés propone un nuevo diseño en la colocación de las lentes en el laparoscopio.

• H. M. Hasson. En1971, desarrolla una técnica para realizar el neumoperitoneo.

• Jordan M. Phillis funda en 1971 la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas.

• Patrick Steptoe. En 1980, este inglés realiza y recomienda que las operaciones laparoscópicas se realicen en los quirófanos y en condiciones de rigurosa asépsia.

• The American Board of Obstetrics and Gynecology, adapta en 1981 sus programas para que el residente se forme en Cirugía laparoscópica.

• Videocámara. Introducida en 1982.

• O. Lukichev. En 1983 propuso un método laparoscópico en la colecistitis aguda.

• Eric Mühe. cirujano y ginecólogo alemán, diseña el Galloscope.  

• Aldo Kleiman. Cirujano argentino, promotor de la colecistectomía laparoscópica.

• Phillipe Mouret. Cirujano francés pionero en la cirugía laparoscópica.

• Kurt Semm (ya mencionado arriba).

• Francois Dubois. Cirujano parisiense, trabaja en la colecistectomía por minilaparotomía.

• Jacques Perissat. Cirujano de Burdeos, Francia, ensaya la litotricia previa de los cálculos de la vesícula, para hacer más fácil la extirpación de la vesícula por laparoscopia.

• John Barry McKerman. En1988 este cirujano americano realiza la primera colecistectomía laparoscópica en EE.UU.

• Joe Edie Reddick, cirujano americano, opera varios casos de colecistectomía laparoscópica.  Los equipos de video cirugía, la videocámara y el nuevo instrumental hacen más fácil las técnicas laparoscópicas.

• Moisés Jacobs. Cirujano de la Universidad de Miami, en 1991 realiza la primera colectomía por laparoscopia.