CAPITULO II

Trastornos de la conducta alimentaria
*Historia, *Obesidad como enfermedad, *Iimagen corporal
*Hacia una compresión de los trastornos de la Conductra Alimentación
*Leptina, NPY, *Galanina, *Serotonina

Historia

Era por el año 800 D.C. En una lujosa estancia de un castillo portugués, la hija del rey, rechazaba los alimentos que le ofrecían, ayunaba y si la forzaban a comer vomitaba. Enflaquecía a ojos vistas, y prácticamente se estaba dejando morir de hambre. Todo antes de romper su voto de castidad y de servir a Dios, todo antes que la casaran con un príncipe portugués. Un caso típico de anorexia nerviosa que la convirtió en Santa Wilgefortis (del latin virgo fortis) y que en Francia y España es conocida como Santa Liberata, como Libertadora. (5).

Por el Siglo XIII, abundan los casos de anorexia: Bell en “Holy Anorexia”, describe la vida de 260 santas o beatas de la Iglesia Católica, que tomaron el ayuno como una muestra de ascetismo y religiosidad. Un caso célebre es Catalina de Siena,(1347-1380) típico ejemplo de anorexia, con desnutrición severa que la llevó a la muerte a los 32 años.

El claro componente psicosomático de la anorexia fué descrito por Freud como una forma de melancolía prepuberal causada por conflictos sexuales reprimidos, donde la comida representaba impulsos sexuales. Mas tarde Bruch( 6 ), introduce el concepto de imagen corporal y autoevalucion.

Obesidad-reconocida desde el Paleolítico (cuarenta mil años antes de Cristo) ha sido importante protagonista en la Historia de la civilización. Como tal ha sido relacionada(4 ) con características diversas, representando o simbolizando según las circunstancias, distintos aspectos: como Deidad, recordemos las Venus de Willendoorf, la de Lausell, la de Lespugue -estas en Europa- la de Mataumoto en Japón, que son figuras característicamente obesas, donde - es nuestra opinión- se daba culto al exceso de grasa como significando una representación de vida, de fecundidad, para indicar que el exceso adiposo era en cierta forma como una señal "divina" de salud y de longevidad, de grasa como signo de belleza, no - representación de una moda-, sino como necesidad de supervivencia. Luego - la época del Bosco- la Obesidad fue señal de pecado y finalmente está catalogada como una nueva enfermedad. Queremos detenernos en este último concepto, obviamente relacionado con los trastornos de la conducta alimentaria, y luego recordar en unas lineas, la historia del apetito y de sus alteraciones.

Este uúltimo siglo (El XX) ha sido injusto, mejor decir cruel, con la silueta femenina a la que se le han impuesto parámetros no por moda o por estética, sino porque las estadísticas indicaron que morían mas pronto las figuras gordas. Como consecuencia de ésto las compañías de seguros elevaron sus primas a los obesos.

Paralelamente los epidemiólogos, los lipidólogos, los cardiólogos pidieron a gritos siluetas delgadas. En la era de las comunicaciones terció de nuevo la moda, y las pasarelas entronizaron a Twiggy como nueva diosa de la delgadez. A su vez los diseñadores tomaron ese rumbo: precisaban modelos en estado de severa desnutrición. Estéticamente la Obesidad era de nuevo enfermedad, por lo que no resultaba agradable a la vista.

Desde los Campos Elíseos en París, la quinta Avenida en Nueva York y la Castellana en Madrid, Fernando Botero lanza su protesta de figuras redondeadas, con franca obesidad. Mujeres con sobrepeso, en todo el mundo se unieron para defenderse. Se creó una polémica que alcanzó todos los niveles de información, la "media"- como ahora se dice- permitió dar a conocer a todo el mundo los terminos del debate.

Entretanto, e impunemente la televisión “vendía” durante 24 horas diarias mensajes nutricionalmente falsos para inducir a los niños a consumir la nefasta comida “chatarra”. Sobre la tierra, en su trozo de vida “occidental” el ejercicio físico - la era tecnológica había llegado - desapareció. La Obesidad se convirtió en algo alarmante. Otra vez las estadísticas retumbaron en todos los oídos. La obesidad es una enfermedad, en la epidemia del Siglo. La padece el 30 % de la población “occidental”!

Al otro lado del espectro- se atentó con la bandera del deporte, contra la masa corporal. Había sido creado el concepto de "cuerpo perfecto: rendimiento perfecto", para reemplazar "mens sana in corpore sano". Con esa idea, revalorando que "el fin justifica los medios" a las chicas atletas o gimnastas, se las hace cada vez más delgadas, parecen salidas de un campo de concentración. Como se ha “idealizado” la figura ultradelgada, ”ultralight“ de la modelo de moda, casi todas lo han intentado, algunas con relativo éxito lo han conseguido: han "reinventado" y padecido la anorexia nerviosa.

La figura femenina entonces , está entre dos fuegos: “come,... come todo esto tan apetitoso que te ofrezco, descansa.....todo lo haremos por tí.¿ Conoces el licor de moda...el restaurante de moda..?. y por otro lado: cuidado, la obesidad mata, cuida tu silueta, Lady Dy, etc.

Buscamos quedarnos, y así deberíamos aconsejarlo: en un justo medio.Volver axioma que no existe obesidad sino un paciente con obesidad. Que cada caso es único. Que la Obesidad merece respeto. Que si bien es una enfermedad- debemos así reconocerlo- no se deben utilizar métodos drásticos para combatirla “peor el remedio que la enfermedad”.

Tratemos al paciente obeso con respeto, rompamos una lanza- ,mejor un millón de lanzas- contra los mercaderes de la Obesidad, contra las dietas comerciales absurdas, contra los “Centros”, nosotros los denominamos “antros” para tratamiento comercialmente rápido de la Obesidad. Tal vez la mejor estrategia, y ese es el empeño sentido de la Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo ASCOM , es divulgar estos conceptos a los cuatro vientos.

Los médicos vemos cada cierto tiempo, como aparecen o “reaparecen” algunas enfermedades. Seguramente porque aprendemos a diagnosticarlas, porque se ponen “de moda”, o bien porque el normal desarrollo de nuestra civilización occidental así lo determina.

En Colombia ahora estamos viendo en nuestras consultas, un incremento de casos relacionados con trastornos en la regulación del apetito, una patología de causa fundamentalmente psicosomática, tales como: anorexia nerviosa, bulimia, bulimarexia, así como –con mayor frecuencia- trastornos menores de regulación de la saciedad, (disorexias), pero que por su incidencia en el pronóstico final de la terapia de la obesidad precisan control y tratamiento adecuados.

Es como la “pintura” o representación interna, mental, de su propio cuerpo, y la suma de las actitudes emocionales hacia ese cuerpo. Es como una impronta que representa el cuerpo en todas sus partes incluidas la talla, la forma y sus relaciones entre sí, y con el medio ambiente. Este aspecto neurológico o perceptual del propio de la imagen del cuerpo incluye todas las propiedades físicas, ha sido estudiado extensamente, en particular con las implicaciones del fenómeno del “Miembro fantasma”.

Los sentimientos y actitudes hacia el cuerpo son el segundo mayor componente en la imagen corporal y pueden influenciar el “negativo” interior mental que representa el parámetro físico del cuerpo.

La interacción entre los aspectos perceptuales de la imagen corporal y los emocionales, familiares y sociales, de una persona fueron reconocidos a comienzos del siglo por Freud, y los neurólogos Head y Schilder P. (7). Las relaciones interpersonales que influyen en el desarrollo de la imagen corporal fueron inicialmente estudiadas en pacientes esquizofrénicos. Solo hasta hace 20 años, los disturbios de la imagen corporal fueron relacionados con la anorexia nerviosa y algunos pacientes con obesidad o anorexia nerviosa.

Thompson (8) propone la siguiente definición: “es la visión internalizada de nuestra apariencia, que lleva a la acción e influencia el procesamiento de la información “y considera que esta imagen corporal tiene tres componentes: uno perceptivo (tamaño y forma del cuerpo), otro cognitivo-afectivo evaluación que hace el sujeto de su propio cuerpo.incluyendo satisfacción o ansiedad, y un tercero comportamental relacionado con la supresión de eventos relacionados con su cuerpo: espejos, ropa estrecha, actividades sociales.

La psiquiatra M. Rodriguez y la psicóloga J. Gempeler se han ocupado extensamente de este tema (9): La corporalidad en los trastornos de la alimentación. Confirman: que las pacientes con trastornos de la alimentación suelen juzgar su imagen corporal en la forma como son percibidas por los demás, como si desconfiaran de la percepción propia, que obviamente no coincide. Indagan con mucha frecuencia por su apariencia física, como si ninguna respuesta fuese aceptable, ya que tienen dudas obsesivas y siempre están buscando en forma compulsiva: verificación. No aceptan el veredicto del espejo y buscan cotejar otra opinión. Sin embargo son capaces de interpretar en forma correcta las imágenes y figuras de otras personas, lo que indica que el error está en la percepción que tienen de su propio cuerpo.

Entonces conceptualizando se puede afirmar que las pacientes con anorexia nerviosa crean una figura ideal del Yo, que repetidamente se busca como una meta final de aprobación, para lograr el afecto y el reconocimiento que cabe esperar del mundo que las rodea, de su medio social y afectivo- Se establece una competencia paralela entre la imagen idealizada de su cuerpo y sus propios logros afectivos, es decir una búsqueda de la perfección. Este empeño, se convierte entonces en una suerte de obsesión que continuamente, está verificando los defectos e imperfecciones que su cuerpo pueda tener. La consecuencia es una “lucha a muerte”, para la que cabe utilizar cualquier tipo de medidas por extremas que sean : dietas de ayuno, ejercicios extenuantes, laxantes, diuréticos, que en alguna forma alivien su ansiedad.

Rodriguez y Gempeler concluyen en que “es muy factible que la corporalidad sea el epicentro de los trastornos de la alimentación. Así se puede señalar como área fenomenológica central y definitoria. Los comportamientos relacionados con la “dieta” y las medidas compensatorias son epifenomenos que reponden mas o menos tempranamente a la intervención psicoterapeutica farmacológica. Dicha respuesta favorable es sin embargo un prerequisito indispensable“

La "imagen corporal" obviamente está ligada a la esfera psicosomática. Castellanos N, Gabriel N, Gómez-Cuevas R(10) tuvimos oportunidad de estudiar un grupo de 24 estudiantes universitarias, en edades comprendidas entre 20 y 30 años, con sobrepeso y-u obesidad, a quienes el día 0 de la investigación se les practicaron tests de Rorschach y de Machover, junto con una completa valoración psicológica, se les prescribió un plan nutricional y se les pidió que anotasen en un diario personal todos los síntomas o eventos emocionales que presentaran.

Los resultados mostraron una amplia gama de disturbios mas o menos severos, que superaron ampliamente nuestros pronósticos, indicando una vez mas que la prescripción de una “dieta” no es un procedimiento ciento por ciento inocuo (ver capitulo Iatrogenia de las "dietas")

Los hallazgos más importantes en este grupo de pacientes fueron: incapacidad de controlar y manejar adecuadamente sus impulsos instintivos, especialmente de tipo agresivo, los cuales usualmente dirigen contra sí mismas (depresión, ingestión excesiva de alimentos con objeto de dañar aún más su figura). Rigidez emocional por temor a ser rechazadas o heridas. En un intento de manejar sus temores utilizan defensas de tipo maníaco, negándolos y aparentando gran alegría y jovialidad.

También se encontraron sentimiento de infravaloración e inseguridad. Presentan dificultades en la propia identidad, especialmente sexual, secundarias a la deformación de la imagen corporal.

Manejo regresivo de la vida afectiva con represión de la misma y desplazamiento de intereses al área intelectual o de valores materiales. Los deseos de dependencia y sumisión y la sensibilidad a la crítica social evidencian fijación y regresión a nivel oral.