Sin pretender  esbozar un “patrón psicológico” de la Obesidad, en este trabajo (Aspectos psicológicos de la Obesidad) pretendimos hacer resaltar el alto grado de alteraciones que en el terreno psicológico tiene la Obesidad y desde luego los trastornos de la conducta alimentaria, y que con una pesquisa adecuada son dables de encontrar con mayor frecuencia de la esperada en los y las pacientes que consultan por sobrepeso u Obesidad.

Hacia una comprensión de los trastornos del comportamiento alimentario

Tanto la bulimia como la anorexia, entidades bien definidas tienen característicamente una constelación de factores etiológicos que impiden señalar a uno en particular como el responsable. Sin embargo en la búsqueda de los factores que pueden causar estos cuadros, siempre se encuentra un lugar común: casi todos son pacientes que han iniciado o van a iniciar una “dieta”, como solución a un temor exagerado a engordar.

Se puede elaborar entonces un esquema, siguiendo a Lofrano (11) que indique los “escalones” sucesivos de estas enfermedades, así:

Gráfica No. 2. Desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria

Aunque como luego veremos hay muchos factores que intervienen antes de llegar a la Anorexia o la Bulimia, la evolución depende en principio de lo intensa que sea la preocupación por el exceso de peso y el temor a engordar. Cuando la situación es discreta y razonada, simplemente el paciente acude al medico, sigue un plan de cambio de hábitos de vida y actividad física y el problema puede ser solucionado fácilmente.

En otras ocasiones sin embargo el miedo a la obesidad se convierte en algo obsesivo, que ocupa toda la capacidad emocional del sujeto, que exagera todos los elementos del esquema,: se vé, se siente más “gordo”, se cree discriminado(a), y los temores y complejos van creciendo como una bola de nieve cuesta abajo hasta que el paciente solamente vive para pensar en el control de su peso.

Aspectos genéticos. Estudios en gemelos indican una predisposición genética, que parece mas aparente para la anorexia nerviosa, siendo el factor ambiental más neto en las bulimias. La vulnerabilidad genética puede estar dada por: un tipo especial de personalidad con componentes depresivos y trastorno del esquema corporal o por la “igualdad de ambiente” a que estarían sometidos los gemelos tratados de manera similar en el ámbito familiar.

Desordenes afectivos. Son definitivamente los más relacionados: en la anorexia por ejemplo es clásico encontrar un cuadro depresivo previo o coincidente con el inicio del problema. Siendo esto tan común que lo que se discute es, ¿qué ocurrió primero?¿la depresión?, o la variación de peso?

En la bulimia, sabemos que las pacientes que la padecen en forma leve, tienen también mínimos problemas emocionales o de conducta, que son graves y severos cuando la bulimia también lo es.

El factor familiar. Puede aceptarse que las personas depresivas que sufren trastornos alimentarios, presentan en mayor porcentaje que la población general, familiares de primer grado con trastornos depresivos, aunque familias con pacientes depresivos no presentan mayor grado de trastornos de la alimentación respecto a la población general. En otras palabras hay coexistencia familiar pero no son de igual etiología.

La familia anoréxica de Bruch (12) es sobreprotectora, ambiciosa y preocupada por las apariencias y el éxito. Minuchin (13) describe las familias “disfuncionales”con características de intrusividad, sobreprotección, rigidez y dificultad para la toma de decisiones. Selvini-Palazzolli (14) habla de familias con alianzas encubiertas, malas relaciones y falta de comunicación entre sus miembros.

Hay descritas toda suerte de situaciones patológicas intrafamiliares y finalmente no se puede establecer un “patrón” familiar para anoréxicas o para bulimicas, Lofrano cree que se puede llegar sin embargo a establecer que las familias de las anoréxicas son en general  las que idealizan tanto a la hija como a la familia, y las de las bulímicas proyectan en la hija los aspectos rechazados por los padres.

Este funcionamiento disarmonico familiar expone a la hija a un alto grado de inestabilidad emocional, facilitando la aparición del trastorno alimentario, que se convierte entonces en un “organizador” familiar.

Los aspectos socioculturales. Son fundamentales, son evidentes. El concepto de “estar a la moda” y una mayor disponibilidad de alimentos ha precipitado una sobrevaloración del concepto de peso “ideal” o mejor sano o saludable. Nosotros creemos (15) que es una doble presión: por un lado, en el mundo occidental por lo menos- hay una mejor y mayor posibilidad de adquirir e ingerir alimentos, con reconocido aumento del sedentarismo, lo que inducen obviamente a un incremento del peso promedio de la población (que además sufre ahora menos epidemias que antes). Por otro lado, la figura femenina, mejor su silueta se ha estilizado, se ha alargado y estrechado, para convertirla en Cindy, o Pamela, o Valeria, con I.M.C. de 19, que hoy día gracias a la facilidad y profusión de los medios de comunicación, se convierte en una afirmación, en una idea que hay que aceptar, porque es¡"la moda"!.

La antigua idea de que la delgadez era sinónimo de castidad y pureza, puede sustituirse hoy por la palabra vanidad. De hecho, todos sabemos que en el sexo femenino, el mayoritariamente afectado por los trastornos del comportamiento alimentario, es el más vulnerable a estos dictados de “la moda”. Un alto porcentaje de nuestras adolescentes no está satisfecha con su peso, y fundamentalmente con la forma de su cuerpo.

Factores metabólicos. Tenemos que admitir la  especial apetencia que muchos pacientes obesos tienen por determinados alimentos (ver capitulo Las pequeñas perversiones) en particular por alimentos dulces, y /o harinas. Esto bien puede ser- como opinan algunos psicólogos - producto del contenido de dulce en los biberones de la infancia, pero también puede ser explicado (Wurtman (16) por un mecanismo biológico: si al desayuno por ejemplo se ingieren mas carbohidratos de lo aconsejable, con menor proporción de proteínas, se originan cambios en los niveles de aminoácidos con una tendencia al aumento de triptofano a nivel cerebral. Este es un precursor de la serotonina (ver capitulo Serotonina) que ocasiona un aumento de este trasmisor y según esta teoría ocasiona una especie de “ impronta” que predispone a que en la próxima comida se consuman mas proteínas y menos hidratos de carbono. Este mecanismo  de retroalimentación  ha sido demostrado en ratas y puede explicar en parte las anómalas o exageradas apetencias por cierto tipo de comidas, características de las pacientes con bulimia,

Los aspectos psicológicos. Pueden llamarse también intrapsíquicos, que son conocidos desde hace muchos años, con la interpretación- psicoanalítica- que consideraba al alimento como una noxa, y su rechazo (anorexia nerviosa) era interpretado como un deseo inconciente de acallar impulsos  de impregnación oral.

Fueron los trabajos de Hilde Bruch (12) los que incorporaron a la patogenia de estos trastornos el concepto de distorsión de la imagen corporal.Luego, se ha dado valor a las impresiones de la primera infancia en los que la madre aporta la sensación de bienestar y seguridad, que luego son transferidas a un objeto externo (psicología del self) que controlado por el niño le brinda también seguridad (manta, sabana, osito) que normalmente se internaliza y se considera como propio.

Si surgen dificultades no se produce una normal separación madre-hija con todo un cortejo simbológico (sensación de ineficacia, incapacidad, labilidad emocional, necesidad de aprobación externa, tensión, etc.) que puede desembocar en un trastorno de la conducta alimentaria.

Solo basta que aparezca en escena un factor desencadenante (preocupación por su figura, inicio de una “dieta”), para que se presente: bien una anorexia o bien una bulimia, dependiendo del “estilo” de la personalidad. (rígida e hipercontrolada en las primeras y de impulsividad en las bulímicas).

“Dietas” no justificadas. Mucha, muchísima gente hace "dieta". Proporcionalemente las tasas de población - especialmente entre las mujeres - que hacen "dieta" son muy superiores a las de prevalencia de la Obesidad, indicando que el seguirlas es mas bien un patrón de comportamiento.

Horm (17) en Estados Unidos está  preguntando: "Who in America  is trying to lose weigth"? y encuentra que el 37% de los hombres y el 52% de las mujeres consideraban tener sobrepeso en el momento del estudio, hecho que no era cierto. Y esta situación tiende a aumentar: en otro estudio se informa que entre 1985 a 1990 el porcentaje de personas que aun considerando que tenían peso normal, hacían algún tipo de "dieta" se ha incrementado en un 500% en la población general, entonces, se llega a cifras reveladoras: un 25% de todos los hombres y un 40% de  mujeres en USA, está haciendo "dieta".. y muchos de ellos, no necesitan hacerla en absoluto. Quizá se podría resumir que las razones principales a esgrimir para este inusitado auge de hacer "dietas" puede ser:

  1. La recompensa psicológica y social que se proporciona a las personas con figura delgada.

  2. La falsa creencia, ampliamente extendida en nuestra cultura, de que el cuerpo puede ser moldeado a voluntad si somos disciplinados.

  3. La estigmatización del obeso, bajo la creencia de que la persona con exceso de peso muestra su fracaso personal para responsabilizarse de su salud y su silueta.

Prácticamente todos los trastornos severos de la conducta alimentaria se inician, con la prescripción o el seguimiento de una “dieta”.Por eso se deben cumplir ciertos requisitos previos antes de “ordenar” una “dieta”, o peor aun antes de “someter a dieta”- como podemos leer consternados en Historias clínicas recientes, a un paciente.

Una prescripción equivocada, por restricción severa, por falta de motivación- imprescindible en todos y cada uno de los pacientes, puede conducir (ver Cap. de Iatrogenia de  las “dietas”) a  graves enfermedades como la anorexia o la bulimia nerviosas. Por ello, subrayamos, se debe investigar siempre en la historia clínica de todo paciente con trastornos de la alimentación, el antecedente de un régimen dietético disbalanceado, muy severo o inadecuadamente prescrito.

La perdida de los hábitos tradicionales de alimentación ha sido señalada como una causa “disparadora” de los trastornos de la alimentación: cada vez se hace más evidente que no damos a la comida, mejor al ritual familiar de comer juntos en la misma mesa, el mismo valor y frecuencia que le daban nuestros antepasados. Comer solo, de pie, cualquier cosa, a toda velocidad, leyendo al tiempo una revista, o viendo televisión son hechos- de los tiempos modernos- que destrozan  el arquetipo de la comida en familia, como una parte de nuestro entorno social y afectivo.

Todo esto- está comprobado- altera la secreción de neurotrasmisores a nivel hipotalámico, produciendo variaciones  anormales en las conductas de apetito y saciedad, y puede ser el primer paso para que se inicie un proceso de sobrepeso, que luego es perpetuado en un circulo vicioso: ingesta irregular de comidas- alteración de las señales de saciedad- nueva ingesta-aumento de peso-ansiedad-ingesta de comida compensatoria-aumento de peso- mayor ansiedad-etc.

Un resumen gráfico de lo anterior se puede expresar en el siguiente esquema

Gráfica No. 3 Patogenia de los trastornos de la conducta alimentaria.

Otro nuevo capítulo se abre para aquellos obesos que siguen "dietas" fuera del control de los profesionales de la salud. Una amplia mayoría de personas que intentan perder peso, lo hacen  por su cuenta, o consultando revistas de moda, del corazón, "dietas" que amigos les proporcionan, asistiendo a gimnasios o agrupándose en organizaciones de autoayuda.

No poseemos datos exactos al respecto, pero a diario vemos pacientes que han ido "rebotando" de programa en programa sin obtener resultados positivos, y que se convierten en pacientes difíciles, que en la jerga medica hispanoamericana se pueden considerar como "toreados en varias plazas" y son de dificil tratamiento.

Son personas que leen todo lo publicado sobre Obesidad,  que ahora, en la era del Internet entran en todos los chats sobre "dietas" y consejos para adelgazar, a quienes hay que dar en la consulta largas explicaciones sobre valor calorico de los distintos alimentos, "clases" de fisiología del apetito y de nutrición, y quienes caracteristicamente no "aceptan" en principio los consejos dietarios y de cambio en los habitos de vida, "exigiendo" metodos terapéuticos mas drasticos.