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EVAvaluación
de la asociación amoxicilina- sulbactam, administrada
cada
12 horas en la exacerbación de
bronquitis
CRÓNICA
Estudio
multicéntrico
Alberto Dolmann, Dora Lombardi, Guillermo Menga,
Sandra Mercurio,
Juan
J. Rodríguez, Oscar Rizzo, Stella Otheguy, Alicia De la
Canal,
Juan Precerutti,
J Rodríguez, Graciela Svetliza, Luis Germani, Adriana Súcari
RESUMEN
Introducción: se
postula que la acción antibacteriana de las aminopenicilinas es efectiva
cuando los niveles hemáticos del antibiótico se mantienen por encima de la
CIM, durante por lo menos 40 a 50% del intervalo
entre dosis. Datos farmacocinéticos - farmacodinámicos
disponibles acerca de la amoxicilina - sulbactam permiten inferir que un
esquema de administración cada 12 horas podría ser de utilidad. Objetivo:
evaluar
la actividad terapéutica de la amoxicilina - sulbactam en episodios de reagudización de bronquitis crónica, en pacientes
ambulatorios, con un régimen de administración cada
12 horas. Diseño: abierto, multicéntrico. Material y métodos: se
incorporaron 120 pacientes portadores de
bronquitis crónica (44 mujeres y 76 varones), cuyo cuadro clínico
era compatible con un episodio de exacerbación por causa infecciosa. Se efectuaron
estudios en sangre y bacteriología de esputo al ingreso y al día décimo. Tratamiento:
amoxicilina - sulbactam, 500
mg de cada componente (un comprimido) cada
12 horas durante 10 días. Controles: días 3, 10 y 17. El día 3 se evaluó
la tolerancia clínica.Los días 10 y 17, la tolerancia y la efectividad. Resultados:
en el examen bacteriológico
inicial de esputo, los patógenos más frecuentemente aislados fueron: S.pneumoniae
(19), H. influenzae (28) y M. catarrhalis (19). Eficacia clínica
en 110 pacientes: satisfactoria en 85,5%, insuficiente en 10% y nula en 4,5%.
La tolerancia a
115 pacientes fue:buena en 83,4%y regular o mala en 16,6%. Conclusiones:
el régimen de administración cada 12 horas de
amoxicilina-sulbactam en el tratamiento de
la exacerbación de la bronquitis
crónica, resultó eficaz y seguro, facilitando
el cumplimiento del tratamiento en estos
pacientes habitualmente polimedicados.
INTRODUCCIÓN
Los
episodios de exacerbación de la bronquitis
crónica son frecuentes y si bien obedecen a
numerosas causas, el desarrollo bacteriano
suele estar presente en forma casi constante
durante los mismos. La gravedad de estos
episodios es muy variable, aunque en la
mayoría de las ocasiones son de carácter leve
y pueden tratarse en régimen ambulatorio. Sólo
en casos de enfermedad avanzada, las reagudizaciones
de la bronquitis crónica suelen ir acompañadas
de insuficiencia respiratoria grave, requiriendo hospitalización. La instauración
del
tratamiento antibiótico debe considerarse en
los casos donde se presenta fiebre o bien modificaciones
en las características del esputo, como
aumento del volumen o purulencia.
La
terapia antimicrobiana debe ser adecuada
contra los agentes patógenos que habitualmente participan en este proceso:
S. pneumoniae, H.i nfluenzae y M.
catarrhalis .
La
aparición de cepas resistent es a l as aminopenicilinas
por producción de betalacta - masas
(H. influenzae, 30%; M. catarrhal is > 95%) se
ha incrementado en las últimas dos décadas,
por
lo que el uso combinado de estos antibióticos
con inhibidores de dichas enzimas, ha
alcanzado gran difusión mundial.
Recientemente
se ha postulado que la acción antibacteriana
de las aminopenicilinas es efectiva cuando
los niveles hemáticos del antibiótico se
mantienen por encima de la concentración inhibitoria
mínima (CIM), durante por lo menos 40
a 50% del intervalo entre dosis (1).
Datos
farmacocinéticos y farmacodinámicos reci
entes acerca de l a amoxicilina - sulbactam (2,3)
permiten inferir que un es quema de administración
cada 12 horas cumple con el requisito mencionado, lo que podrí a ser de utilidad
en los episodios de exacerbación de la
bronquitis crónica, sobre todo si se tiene en cuenta
que la disminución en el número de dosis del
antibiótico empleado contribuye a facilitar el
cumplimiento del tratamiento,especialmente cuando
se trata de pacient es con bronquitis crónica
que habitualmente están polimedicados.
OBJETIVO
Evaluar
la actividad terapéutica de la amoxicilina - sulbactam en el tratamiento de los
episodios de reagudización de la bronquitis crónica,
en pacient es ambulatorios, con un régimen
de administración cada 12 horas.
TIPO DE ESTUDIO
Abierto, multicéntrico.
MATERIAL Y MÉTODOS
El
estudio fue efectuado entre setiembre de 1998
y julio de 1999.
Fueron
incorporados 120 pacientes portadores
de bronquitis crónica, 110 evaluables para eficacia
clínica y 115 evaluables para tolerancia, que
presentaban un cuadro compatible con un episodio
de exacerbación por causa infecciosa (sin evidencias
de neumonía al examen radiológico) y una
muestra representativa de esputo.
Todos
los pacientes que ingresaron en el presente
ensayo clínico dieron su consentimiento informado
previo a su participación en el mismo.
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Criterios
de inclusión
Pacientes
de ambos sexos, mayores de 15 años
de edad, portadores de bronquitis crónica, definiendo
como tal "la aparición de episodios de
tos productiva y expectoración purulenta, con
una duración mínima total de tres meses por
año, dur ant e dos años consecutivos "y presencia
de un cuadro clínico compatible con un
episodio de exacerbación por causa infecciosa caracterizado
por:aumento de la disnea, del volumen
expectorado o de la purulencia. Puede acompañarse
o no de fiebre y de tos. Radiografía simple
de tórax sin evidencias de neumonía.
Los
participantes del Consenso Latinoamericano sobre Infecciones en Bronquitis Crónica
llevado a cabo en 1998 propusieron una
clasificación compuesta, basada en un análisis
de la severidad y en una evaluación de
la práctica clínica en Latinoamérica (Tabla 1),
que
permite tomar decisiones en relación con
la antibioticoterapia óptima en cada caso. Cabe
destacar que los pacientes incluidos en el presente
ensayo correspondieron a las clases II y
III de dicha clasificación.
Tabla
1. Eficacia clínica (n=110)
| Resultado |
No. de
pacientes |
% de
pacientes |
Satisfactoria
Insuficiente
Nula |
94 pacientes
11 pacientes
5 pacientes |
85.5%
10
4.5% |
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Criterios
de exclusión
Fueron excluidas las embarazadas, los pacientes
con hipersensibilidad a los betalactámicos
o con empleo de antibióticos en la semana
previa al ingreso de este protocolo. Otras
causas de exclusión fueron: insuficiencia respiratoria
severa (FEV <50%), presencia de insuficiencia
renal o hepática, de bronquiectasias, inmunosupresión,
diabetes
descompensada, insuficiencia
cardíaca grados III y IV (NYHA).
-
Estudios
complementarios
Al
comienzo del ensayo se realizó: hemograma, eritrosedimentación, glucemia,
creatininemia, examen
bacteriológico de esputo y radiografía
de tórax de frente y perfil. Al final:
hemograma, eritrosedimentación, glucemia
y examen bacteriológico de esputo.
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Tratamiento
Amoxicilina - sulbactam: 500 mg de cada componente
(TRIFAMOX IBL 1000, comprimidos; Laboratorios
Bagó S. A., Buenos Aires - Argentina).
Un
comprimido cada 12 horas durante
10 días, después de las comidas. Fue
requisito aclarar en la ficha de registro individual,
si
se utilizaron terapias coadyuvantes (broncodilatadores,
nebulizaciones, quinesioterapia, etc.).
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Evolución
Se
controló a los pacientes los días 3, 10 y 17. El
día 3 se evaluó la tolerancia clínica y los días 10
y 17, la tolerancia clínica y la eficacia.
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Evaluación
de la eficacia
Clínica: se
tomó en cuenta la evolución de los siguientes
signos y síntomas: disnea, expectoración, purulencia,
tos, presencia
de roncus, sibilancias y rales, fiebre,
especificando los días de duración de
cada síntoma y signo.
-
Respuesta.Satisfactoria: resolución completa
del
episodio de reagudización que constituyera una
franca mejoría. Insuficiente: escasa
mejoría de los síntomas y signos de reagudización.
Nula: sin
respuesta objetiva al
tratamiento.
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Bacteriológica:
se consideró aceptable la muestra
de esputo que tuviera menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos polimorfonucleares
por campo. Se
realizó cultivo, identificación de gérmenes presentes
y sensibilidad a las aminopenicilinas (ampicilina
o amoxicilina) y a aminopenicilinas más
sulbactam.
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Respuesta: Erradicación: desaparición del
germen
detectado en el cultivo inicial. Persistencia:presencia del mismo germen
inicial, en los cultivos posteriores. Super-infección:
aparición de otro germen distinto al inicial
y resistente a la amoxicilina -sulbactam. Presumible
erradicación: imposibilidad de obtener
material de esputo representativo para
estudio bacteriológico, por mejoría clínica del
paciente.
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Evaluación
de la tolerancia
Se
controló la posible aparición de eventos adversos,
utilizando
las pautas establecidas por la
Organización Mundial de la Salud para la clasificación
de la oportunidad y la causalidad del fenómeno
en relación a la droga administrada según
la siguiente clasificación : segura, probable, posible,
remota.
Alberto
Dolmann, MD. Hospital Zonal Especializado
de Agudos y Crónicos "Dr. Antonio A. Cetrángolo "-Vicente López.
Dora Lombardi, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria "María
Ferrer ". Guillermo Menga, MD. Hospital de Rehabilitación
Respiratoria "María Ferrer ". Sandra Mercurio, MD. Hospital de
Rehabilitación Respiratoria "María Ferrer ". Juan
José Rodríguez Moncalvo, MD. Hospital de Rehabilitación Respiratoria
"María Ferrer ". Oscar Rizzo, MD. Hospital de
Rehabilitación Respiratoria "María Ferrer ".S tella Otheguy, MD.
Hospital
de Rehabilitación Respiratoria "María Ferrer
". Alicia De la Canal, MD. Hospital Italiano. Juan Precerutti,
MD. Hospital
Italiano. Rodríguez Giménez J., MD.
Hospital Italiano. Graciela Svetliza, MD. Hospital
Italiano. Luis Germani, MD. Hospital General de Agudos "Dr. Juan A. Fernández".
Adriana Súcari, MD. Clínica
del Sol, Area Microbiología. Buenos Aires. Argentina.
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