RESULTADOS
La
incidencia de tuberculosis pulmonar entre
los pacientes infectados por el VIH que ingresaron
al HNR-IPK con sintomatología respiratoria
durante el período de estudio fue de10,8%,
es decir que a 7 de los 65 pacientes que
ingresaron se les diagnosticó tuberculosis pulmonar.
La
baciloscopia resultó positiva en cinco de los
siete pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
(71%) y el cultivo fue positivo en cuatro
(McNemar: p>0,05). La codificación en la
baciloscopia fue alta en los cinco casos, en el cultivo
se observó codificación alta en tres casos y
un caso con codificación baja.
Entre
los cinco pacientes con baciloscopia positiva,
serealizó la prueba serológica a cuatro,
de los que tres dieron resultado positivo, mostrando
una sensibilidad de 75%.
La
prueba del PPD fue positiva en dos de los pacientes
con tuberculosis pulmonar (29%) y en tres
con este diagnóstico (5%), aunque no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre ambos
porcentajes (Fisher: p>0,05).
La
media del número de CD4 por mm3 entre los
pacientes con diagnóstico de tuberculosis pulmonar
resultó ser de 251,3 y la mediana de 86; en
el otro grupo fueron 235 y 158 respectivamente.
No hubo diferencias estadísticamente significativas
al comparar tanto las medianas (Prueba de
Mann-Whitney) como las medias (t de Student)
de ambos grupos (p>0,05). Al dividir
los pacientes según su conteo de CD4 en los que tenían menos de
200, de 200 a 499 y
más de 500 (Tabla 1), no se encontró diferencia entre las proporciones de ambos
grupos
(p>0,05).
Entre
los hallazgos clínicos más frecuentes, además
de la tos y la expectoración, encontramos fiebre,
pérdida de peso, dolor torácico y mal estado
general (Figura 2). No hubo diferencias significativas
entre ambos grupos.
De
las radiografías de tórax (Tabla 2) se destacó
lo siguiente:tres pacientes de los siete con
diagnóstico de tuberculosis pulmonar presentaron
ensanchamiento de mediastino (43%), uno
tenía el patrón típico posprimario del adulto,
la cavitación (14%), y había un paciente con
condensación (14%) y otro sin alteraciones en
l a radiografía (14%). Entre l os pacientes sin
este diagnóstico la mayoría, es decir 38 de 58,
presentaron a su ingreso una radiografía de
tórax sin al teraciones pleuro - pulmonares (65%).
Al estudiar estadísticamente estos hallazgos
se comprobó que existían diferencias significativas
entre los dos grupos (diferencia de
proporciones).
DISCUSIÓN
Consideramos
que el resultado más interesante de nuestro estudio ha sido el hallazgo de
una incidencia de 10,8% de tuberculosis pulmonar
entre los pacientes infectados por el VIH
con sintomatología respiratoria, es decir,
que
prácticamente en uno de cada nueve pacientes
con esas características se hizo este diagnóstico.
En
nuestro estudio comparamos los resultados de la baciloscopia de esputo con el
cultivo, observando que de los cinco
pacientes con baciloscopia positiva, cuatro
presentaron cultivos positivos.
Harries
y Maher en su Manual Clínico sobre TBC y
VIH hacen referencia a la tasa de resultados
positivos de la baciloscopia de estos pacientes,
planteando que está en relación con el
grado del deterioro inmune: si es moderado, la
tasa es similar a la del paciente seronegativo y si
es severo la tasa disminuye, pues disminuye la inflamación
pulmonar (10). En nuestro estudio no fue
exactamente así, pues la mayoría (cuatro de
cinco) de los pacientes con conteo de CD4 inferior
a 200 células/mm3 resultaron positivos en la
baciloscopia y el cultivo; claro que la muestra es
demasiado pequeña para sacar conclusiones significativas.
De
todas formas hay estudios como el de Smith y
cols. donde concluyen que la aparición de
una baciloscopia positiva es independiente
del conteo de CD4 (11).
Con
respecto al diagnóstico serológico se utilizó
un kit recientemente comercializado, donde
se utiliza un antígeno recombinante de gran
especificidad, el 38 KDa del Micobacterium tuberculosis, siendo considerado como
el antígeno simple más importante para el diagnóstico
serológico de la TBC.
Entre
los cinco pacientes con basiloscopia positiva,
se
realizó serología en cuatro y los resultados fueron positivos en tres de el los,
siendo
por lo tanto la sensibilidad de 75%. Aunque
no se pueden sacar conclusiones con una
muestra tan pequeña y sin haberles realizado la
misma prueba a los sueros de los pacientes con
bacilos copia negativa para conocer la especificidad,
es un dato más a señalar.
La
serología de l a TBC es un tema en controversia
a nivel mundial (12); hay numerosos estudios
que dudan de su utilidad en pacientes seropositivos
(13,14). Montoro y cols, al aplicar la
técnica ELISA utilizando PPD como antígeno en
25 sueros de pacientes seropositivos para el
VI H y con diagnóstico bacteriológico de tuberculosis
pulmonar, obtuvieron resultados positivos en
sólo 5 sueros (20%) (15); debe continuar el
estudio de todas las posibilidades para
disponer de técnicas de diagnóstico rápido de
TBC para estos pacientes.
Aunque
la prueba del PPD sólo diagnostica la
infección por Mycobacterium
tuberculosis, no la enfermedad, sigue
siendo importante su resultado. En los
pacientes infectados por el VIH su uso es
limitado ya que el VIH ataca directamente al
sistema inmunológico mediado por células
que es el que actúa básicamente en este
tipo de pruebas de hipersensibilidad retardada.
En nuestro estudio, entre los siete pacientes
con diagnóstico de tuberculosis pulmonar,
hubo dos con PPD positivo y por supuesto,
fueron los que presentaron un conteo de CD4
mayor, superior a 300 en ambos casos (16).
En
cuanto a las manifestaciones clínicas se observó
que eran similares en ambos grupos. Los pacientes
con tuberculosis pulmonar presentaban una
clínica similar a cual quier paciente con tuberculosis
pulmonar sin infección por VIH como
también se vio en el estudio realizado en
Tailandia por Hongthiamthong y cols. y por Muhlberger
y cols.en Ruanda (17, 18). De estos hechos
podemos deducir que el diagnóstico clínico
de la tuberculosis pulmonar en estos pacientes
es difícil ya que el cuadro podría corresponder
a otra patología pulmonar en un paciente
seropositivo (10). De todas formas, estos
hallazgos coinciden con los señalados por
Rojas en su estudio sobre la coinfección realizado
en est e cent ro en 1997 (Rojas V. Asociación
entre tuberculosis y el virus de la inmunodeficiencia
humana adquirida en Cuba. Tesis para optar
por el Títul o de Master en Infectología y
Medicina Tropical. Instituto de Medicina
Tropical "Pedro Kourí ". La Habana, 1997).
Lo que sí difiere de lo planteado en otras publicaciones
y tratados médicos (19, 20), es el hecho de
que todos los pacientes presentaban prácticamente
la misma sintomatología independientemente de su deterioro inmunológico. Normalmente se considera que los pacientes
con
mayor número de CD4 present an más reactividad
pulmonar y por lo tanto más clínica sugestiva
y que l os pacientes en fases más avanzadas
de la enfermedad presentan síntomas más
inespecíficos.
En
nuestro estudio se vio que entre los pacient
es con diagnóstico de t uberculosis pulmonar
el hallazgo de alteraciones en la radiografía
de torax era significativamente mayor que
entre los que no tenían este diagnóstico, en
quienes el patrón más frecuente fue el de radiografía
normal. Esto es importante porque, ante una
radiografía de tórax normal, no debería des
cartarse una tuberculosis pulmonar. El hecho
de encontrar alteraciones nos haría serás
cautelosos y sospechar la enfermedad invariablemente
(21). En su estudio Rojas demostró
que en los pacientes con coinfección hubo
un alto porcentaje (66,7%) de alteraciones radiológicas.
Hay otros estudios interesantes, como el de
Greenberg y cols. donde las radiografías no
sugirieron una tuberculosis pulmonar activa
en 32% de los 133 pacientes con SIDA y con
esa patología y en 14% de los casos eran normales.
También en nuestro estudio uno de los
pacientes con tuberculosis pulmonar (14%) tuvo
a su ingreso una radiografía normal. Según el
trabajo publ icado en Cuba por Díaz-Jidy y
cols. sobre la coinfección, sólo 50% de los pacientes
presentaron un patrón radiográfico compatible
con tuberculosis pulmonar y del resto, 29%
tuvieron una radiografía de torax normal
(9,22).
El
patrón radiográfico que predominó significativamente
entre los pacientes con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar fue el ensanchamiento
de mediastino, aunque se considera un
hallazgo frecuente en estos casos como lo
demostró Rojas. Hay otros investigadores
que en sus estudios hallaron con más
frecuencia otros patrones como es el caso de
Tiouri y cols. quienes observaron un predominio
de lesiones difusas parenquimatosas entre
los 18 pacientes seropositivos estudiados o
de Muhl berger y col . que encontraron en l
a mayoría de casos infiltrados pulmonares (18,21).
En
el presente trabajo, el único paciente con cavitación
pulmonar tenía un conteo de CD4 superior a
1000 células/mm3. En esto coincidimos con
Gallant y col. quienes demostraron que en los
pacientes con tuberculosis pulmonar las
cavidades eran más frecuentes en etapas tempranas
de la enfermedad por VIH cuando la inmunidad
está relativamente conservada (23). Otros
investigadores como Keiper y cols. llegaron
a la siguiente conclusión: cuanto menor es
el número de CD4, más atípica es la
presentación radiográfica de la tuberculosis pulmonar
(24).
Por
último nos quedaría señalar la relación existente
entre la radiografía del tórax y la baciloscopia.
Se informó que en los pacientes con radiografías
atípicas se observaron baciloscopias positivas
y que el único con patrón típico (cavitación)
tuvo la bacilos copia negativa.
Según
lo informado en la literatura, la gran mayoría
(90%) de los enfermos con tuberculosis pulmonar
cavitaria tienen una baciloscopia positiva;
dado que sólo tuvimos un paciente con este
hallazgo, no podemos sacar conclusiones, pero
sí señalaremos un artículo publicado por Smith
y cols. en el que afirman que la ausencia de
lesiones cavitarias no reduce la frecuencia de baciloscopias
positivas pacientes (10,11).
Podemos
concluir recomendando que ante un paciente
infectado por el VIH, independientemente del estadio de su enfermedad y que
presente síntomas respiratorios, se debe sospechar
una tuberculosis pulmonar, más aun si la
radiografía de torax muestra alteraciones. Debe
por lo tanto permanecer aislado hasta que esta
enfermedad sea excluida del diagnóstico diferencial
por el riesgo que supone en hospitales donde
son atendidos pacientes seropositivos para
el VIH.
