Diagnóstico de tuberculosis pulmonar en pacientes infectados por el

 Virus de la Inmunodeficiencia Humana

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo durante los meses Febrero-Mayo de 1998 para conocer la incidencia y las características de la tuberculosis pulmonar en pacientes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que ingresaron con sintomatología respiratoria al Hospital Nacional de Referencia para VIH/SIDA del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí ".  De los 65 pacientes incluidos en el estudio, 7 tuvieron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, informándose una incidencia de 10,8%.  e estos pacientes, cinco presentaron una baciloscopia de esputo positiva y cuatro un cultivo positivo.  La técnica ELISA realizada a sueros de pacientes con baciloscopia positiva arrojó una sensibilidad de 75%.  Entre los pacientes con tuberculosis pulmonar, sólo dos tenían la prueba de tuberculina positiva y la mediana del conteo de linfocitos CD4+ fue de 86 células por mm 3 .  En los que no se diagnosticó tuberculosis pulmonar había tres con prueba de tuberculina positiva y los valores de linfocitos CD4 + fueron de 158 células por mm 3 . No se encontraron diferencias significativas entre las manifestaciones clínicas de ambos grupos. Los hallazgos que sí resultaron significativos y reveladores fueron los radiográficos. Hubo un porcentaje elevado de radiografías de tórax con alteraciones. Como conclusión, ante cualquier paciente infectado por el VIH con síntomas respiratorios se debe sospechar invariablemente la tuberculosis pulmonar y debe permanecer aislado hasta que sea

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) es la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que un tercio de la población mundial (1722 millones de personas) está infectado por el Mycobacterium tuberculosis y que anualmente aparecen 10 millones de casos nuevos de TBC activa y fallecen 3 millones de personas a consecuencia de esta enfermedad. El 95% de estos casos y 98% de las muertes ocurren en países en desarrollo. El 26% de estas muertes son evitables, porque a pesar de ser una enfermedad transmisible y de alta prevalencia, es prevenible y curable (1,2).

En Cuba el inicio del Programa de Control de la Tuberculosis trajo como consecuencia que a partir de 1971, año en que la tasa era de 30,5 x 100.000 habitantes, la enfermedad mostrara una tendencia decreciente con su tasa más baja en 1991( 3-7).  A partir de 1992, producto de las dificultades económicas del país y del deterioro del Programa Nacional de Control (disminución en la percepción de la enfermedad como problema de salud en el personal médico y en la comunidad) más que por el número de personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VI H), se produce un incremento en las notificaciones que alcanzan para ese año una tasa de 5,8 x 100.000 habitantes lo que refleja un crecimiento de 23,4% con relación al año anterior, fenómeno que continuó aumentando en 1993 y que en 1994 mostró una tasa de 14,7 x 100.000 habitantes. En 1995 se logra detener el aumento y en 1997 se logra una tasa de 12,2 (Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estadística. La Habana, Cuba, 1998) (3, 4).

En nuestro país las investigaciones para conocer la situación de la infección por el VIH y orientar sobre su prevención, se llevaron a cabo precozmente. Hoy en día existe el Programa Nacional de Prevención y Control del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SI DA). El primer fallecimiento por SIDA se notificó en abril de 1986 y hasta mediados de junio de 1998, habían muerto en el país por esta causa 532 personas y se habían notificado unas 1993 personas infectadas por el VIH (datos epidemiológicos del Laboratorio Nacional de Referencia de SIDA.  La Habana, Cuba, 1998). La infección por VIH y el SIDA en Cuba han evolucionado de forma lenta y su incremento no ha sido geométrico como en otros países. Los grupos de edad más afectados son los de mayor actividad sexual,por ser ésta la vía fundamental de transmisión en el país (98%) (5).

El diagnóstico de la TBC puede resultar difícil en pacientes infectados por el VI H, y a que la presentación de la enfermedad puede ser inespecífica y atípica: aparición de formas extrapulmonares y diseminadas, menor positividad en la baciloscopia y el cultivo de muestras de esputo, desaparición o disminución de la reacción cutánea con el derivado proteico purificado (PPD) de Mycobacterium tuberculosis e imágenes radiográficas no características. También un hecho de gran importancia ha sido el hallazgo de brotes nosocomiales de TBC ocasionados por gérmenes multirresistentes, durante los cuales la mayoría de los afectados eran pacientes infectados por el VIH, que desarollaron formas graves de TBC con mortalidad elevada (6).

En la actualidad,para controlar las epidemias de TBC en sujetos con SIDA se necesita no sólo la identificación y la profilaxis de los pacientes infectados, sino también el diagnóstico temprano de la enfermedad activa (buscar TBC ante la más mínima sospecha clínica en un paciente con VIH), el tratamiento apropiado, asegurar el cumplimiento del mismo y realizar controles ambiental es estrictos. Hay que minimizar la interacción devastadora entre estas dos infecciones, porque aunque la coinfección obstruye la prevención y el control de la TBC, éstos son todavía técnicamente y económicamente factibles,c on buenos programas de control (7).

En Cuba el primer caso de TBC entre los infectados por VIH se informó en mayo de 1992, aunque no se pudo confirmar bacteriológicamente. Según datos epidemiológicos, hasta julio del año 98, se habían informado un total de 120 casos de coinfección en el país (Ministerio de Salud Pública.  Dirección Nacional de Estadística. La Habana, Cuba, 1998). La TBC ocupa en orden de frecuencia el segundo lugar entre las enfermedades indicadoras de SIDA diagnosticadas en estos pacientes. El tratamiento y l a quimioprofilaxis masiva aplicada a los infectados por el VIH han tenido un resultado positivo, pues se ha logrado obtener resultados negativos desde el punto de vista bacteriológico en todos los casos y no han aparecido cepas multirresistentes (8, 9).

Los datos mundiales son alarmantes y las consecuencias terribles. Por todo lo anterior, en el presente trabajo, nos propusimos estudiar el fenómeno de la coinfección de TBC y VIH en el Hospital Nacional de Referencia para VIH/SIDA del Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí " (HNR-IPK). El propósito fundamental fue conocer la incidencia de tuberculosis pulmonar en pacientes infectados por el VIH que ingresaron con sintomatología respiratoria y definir sus características clínicas y diagnósticas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo-prospectivo durante un período de cuatro meses (16 de febrero al 15 de junio de 1998)que tuvo como universo de trabajo a 65 pacientes infectados por el VIH que ingresaron al HNR-IPK con sintomatología respiratoria.

Fue un requisito indispensable que el resultado positivo de infección por VIH, obtenido por la técnica ELISA, haya sido confirmado mediante la prueba de Western Blot en el Laboratorio Nacional de Referencia de SIDA.

Se elaboró una encuesta clínico-epidemiológica, para recolectar de las historias clínicas y de los propios pacientes una serie de variables (Figura 1).

Figura 1. Tuberculosis pulmonar en pacientes VIH
con sintomatología respiratoria

Se examinaron 195 muestras de esputo pertenecientes a los 65 pacientes hospitalizados, realizándose baciloscopia (coloración de Ziehl-Neelsen) y cultivo de acuerdo al Manual de Técni cas y Procedimientos del Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones en Tuberculosis y Mycobacteria del IPK, basados en recomendaciones internacional es. Otros exámenes indicados fueron: radiografía de tórax, prueba de tuberculina (PPD) y conteo de linfocitos CD4+(CD4).

A los pacientes en quienes resultó positiva la baciloscopia, se realizó extracción de sangre (5 ml) para diagnóstico serológico por enzimoinmunoensayo (ELISA, Pathozyme-TB complex, Omega Diagnostics Limited) para la detección de anticuerpos IgG anti-complejo Mycobacterium tuberculosis en suero humano.

Análisis estadístico de los resultados

Para el análisis de los datos se consideraron dos grupos de pacientes,uno formado por aquéllos con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y otro constituido por los pacientes sin este diagnóstico.

Se realizó el análisis estadístico a tráves del cálculo de porcentajes, test de Mc Nemar, probabilidad exacta de Fisher, prueba de diferencia de proporciones, t de Student y test de Mann - Whitney.

Elida Grande Argudo, MD, M Sc. Ernesto Montoro Cardoso, MD, M Sc. Instituto de Medicina Tropical "PedroKourí " (IPK). Apdo Postal 601, Marianao 13. Fax: 53-7-246051, La Habana, Cuba. e-mail:emontoro@ipk.sld.cu