|Viernes, septiembre 19, 2014

Salicilatos en Urgencias Toxicológicas  

María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

Estos compuestos son ampliamente utilizados como analgésicos que se venden libremente, como queratolíticos, forman parte de combinaciones para el manejo de la tos. Tienen una biodisponibilidad del 90%, amplia distribución en el organismo y son metabolizados a nivel hepático por las enzimas microsomales y mitocondriales; se liga en un 99% a las proteínas plasmáticas; el ácido acetilsalicílico tiene una vida media de 15 minutos mientras que el ácido salicílico la tiene de 2 – 3 horas.

Mecanismo de Acción:

1. Sistema Nervioso Central: estimulación del centro respiratorio cursando con hiperventilación debido al aumento de la sensibilidad al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alcalosis respiratoria, deshidratación y finalmente activa los mecanismos compensatorios favoreciendo la acidosis láctica, el incremento de cuerpos cetónicos llevando a una acidosis metabólica. Se presenta edema cerebral.

2. Sistema respiratorio: edema pulmonar por el incremento de la permeabilidad capilar y la inhibición de prostaciclinas con la subsecuente alteración de la interacción vaso-plaquetas; el riesgo de edema se incrementa en personas mayores fumadoras.

3. Sistema hematopoyético: alteración en la función plaquetaria y puede interferir con el metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en la síntesis de factores de coagulación, favoreciendo la presencia de hemorragias por incremento en el tiempo de protrombina (PT).

4. Metabolismo de Carbohidratos: se puede desarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia aun manteniendo cifras de glucemia normales.

Dosis Tóxica:

La ingestión aguda de una dosis de 150 – 200 mg/Kg conlleva a la intoxicación moderada (lo que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg para una persona de 70 kg). La intoxicación severa ocurre con una dosis de 300 – 500 mg/kg (una in gesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona que pesa 70 kg)

Según el nomograma de Done se han establecido cuatro niveles que determinan la gravedad de acuerdo a las concentraciones séricas y las horas transcurridas luego de la ingestión del salicilato.

• Asintomático: el paciente refiere algunas molestias

• Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria

• Moderado: hiperpnea marcada, letargia o excitabilidad

• Severo: coma y convulsiones

Manifestaciones Clínicas:

En la intoxicación aguda se presenta vómito pocas horas después de la ingestión y va seguido de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen de gases arteriales se puede observar alcalosis respiratoria y la acidosis compensatoria, dependiendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la ingesta.

La intoxicación severa cursa con convulsiones, hipoglicemia, hipertermia (por incremento del metabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte ocurre por alteración en el Sistema Nervioso Central o por colapso cardiovascular.

Nomograma de done para salicilatos

Laboratorio:

Usualmente se tiene el antecedente en la historia clínica de la ingesta de una sobredosis de salicilato. Si no se cuenta con esta información el análisis de gases arteriales revelará la combinación de una alcalosis respiratoria con una acidosis metabólica.

1. Niveles séricos mayores de 90 – 100 mg/dl se asocian usualmente con una toxicidad grave.

2. La titulación del bicarbonato de sodio por debajo de 8 meq/L indica acidosis.

3. Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio

4. Glicemia.

5. Parcial de orina: se puede encontrar proteinuria y hematuria

Tratamiento:

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

1. Disminución de la Absorción

Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia, se realizará el lavado gástrico incluso hasta 12 horas después de haberse dado la ingestión del salicilato. Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gástrico se retarda y, en especial, si se trata de presentaciones farmacéuticas que tienen recubrimiento entérico o presentaciones que sean de liberación retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de salcilatos es necesaria la administración frecuente de carbón activado con un intervalo de 3 – 5 horas, hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.

Se pueden utilizar catárticos pero teniendo en cuenta la función renal porque se tiene el riesgo de ocasionar hipermagnesemia.

2. Medidas que Incrementan la Eliminación

a. Alcalinización de la orina: luego de corregir la hidratación se administrará bicarbonato de sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla renal se adiciona potasio para facilitar la alcalinización en una dosis de 30 mEq/L de los líquidos administrados y se suspende cuando se alcance un nivel sérico de 5 mEq/L.

b. Hemodiálisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eliminación del salicilato además de corregir las alteraciones acido-básicas e hidroelectrolíticas. Se indicará en pacientes con intoxicación aguda que tienen niveles séricos de 120 mg/ dl o con severa acidosis u otras manifestaciones como convulsiones; pacientes con función renal disminuida. En intoxicación crónica con niveles séricos de 60 mg/dl acompañados de acidosis, confusión, letargia, especialmente en paciente anciano.

c. Hemoperfusión: Tiene utilidad para remover el salicilato rápidamente pero no corrige los disturbios hidroelectrolíticos o acido – básicos

3. Manejo Sintomático:

a. Si se presenta hipoprotrombinemia corregir con vitamina K 2,5 – 5 mg/día. b. Controlar la temperatura con medios físicos.

c. Las convulsiones se pueden controlar con diazepam o de ser necesario con barbitúricos, siempre y cuando se mantenga conectado a respirador.

d. Si se presenta depresión del SNC acompañado de convulsiones de difícil control y el paciente tiene cifras normales de glucemia debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50% o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia.

e. Si a pesar de disminuir los niveles de salicilemia persiste la depresión del SNC se debe empezar manejo para edema cerebral con manitol o glucocorticoides.

Lecturas Recomendadas:

1. Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacológicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw- Hill, 2005.
2. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5ª Edition. McGraw-Hill USA, 2007. 3. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual Moderno. Colombia, 2006.
4. Munne, P., Sáenz Banuelos, J. J., Izura, J. J., Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmacologic poisoning (II). Analgesics and anticonvulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl 1:65-97.
5. Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measuring plasma salicylate concentrations in all patients with drug overdose or altered consciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005 Jun; 22 (6): 401-3.
6. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica. México: Manual Moderno. Novena edición, 2005.

Índice de Urgencias Toxicológicas Alcohol Etílico

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