|Viernes, agosto 29, 2014

Metales Pesados Y Metaloides: Mercurio en Urgencias Toxicológicas  

Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

El mercurio puede encontrarse combinado con diversos minerales, en yacimientos y en gran variedad de estados físicos y químicos, cada uno de ellos tiene toxicidad diferente y sus aplicaciones en la industria, la agricultura y la medicina requieren de distintas evaluaciones. En Colombia es de gran importancia su estudio por el uso que se hace del mercurio metálico en odontología, en varias actividades industriales y durante los procesos de “amalgamación” del oro relacionados con la actividad minera de extracción en varias zonas de nuestro país. De esta manera se constituye en un riesgo potencial para los seres humanos y para los ecosistemas terrestres y acuáticos, si no se da un manejo adecuado durante su manipulación.

Según los diferentes estados como se presenta en la naturaleza se clasifica en:

• Mercurio metálico o elemental: es usado en la extracción de oro y plata, en amalgamas dentales y en una gran variedad de elementos de medición de temperatura y presión en medicina y en la industria.

• Mercurio inorgánico o sales de mercurio: es utilizado como antiséptico en quemaduras, y se utilizó como plaguicida e incluso como diurético.

• Organomercuriales: han sido utilizados como fungicidas y antisépticos. El más importante desde el punto de vista tóxico es el metil mercurio, el cual puede acumularse en las especies acuáticas debido a accidentes o malos manejos que tienen como consecuencia la contaminación ambiental.

En los años 50 una planta química cercana a la Bahía de Minamata (Japón) descargó alta cantidad de residuos mercuriales en el mar, lo cual contaminó el plancton y el pescado que fue consumido, posteriormente, por los habitantes locales, originando una intoxicación masiva de características catastróficas, con 121 afectados, 46 muertos y muchos niños con daños severos en el sistema nervioso central.

Tabla 54. Absorción y toxicidad de compuestos mercúricos

Absorción y toxicidad de compuestos mercúricos

Mecanismo de acción:

El mercurio se liga por enlaces covalentes al sulfuro de los grupos sulfhidrilos; reemplaza el ión hidrógeno ubicado en estos grupos, lo que da como resultado disfunción de los complejos enzimáticos, mecanismos de transporte, membranas y proteínas estructurales. El mercurio reacciona con grupos fosforilados, carboxilados y aminados.

Manifestaciones clínicas:

Intoxicación con mercurio metálico: Las manifestaciones agudas ocurren cuando hay exposición súbita a altas concentraciones de vapores de mercurio ocasionando bronquitis y bronquiolitis erosiva con neumonitis intersticial, esto origina un cuadro de edema pulmonar agudo no cardiogénico; el paciente puede morir por insuficiencia respiratoria. La ingestión de mercurio metálico tiene pocos efectos sistémicos debido a su muy baja absorción en el tracto gastrointestinal; localmente puede producir un efecto irritativo menor.

La intoxicación crónica se relaciona con el tiempo de exposición y con la concentración de los vapores en el medio laboral dando una sintomatología insidiosa, que hace a veces difícil el diagnóstico. Además de unos pródromos inespecíficos en forma de astenia, dolores generalizados, anorexia y malestar general, pueden diferenciarse tres síndromes clínicos principales:

1. Estomatitis mercurial
2. Eretismo mercurial
3. Temblor

• Estomatitis mercurial: su primera manifestación es una sialorrea profusa, formación de ulceraciones en encías y paladar, gingivorragias y sensación de dientes largos, que se vuelven movedizos y pueden caer. Aparece en la mucosa gingival el Ribete de Gilbert, coloración parda negruzca que corresponde a la precipitación de sulfuros de mercurio y en los dientes un color pardo azulado o diente mercurial de Letulle. Además se presenta faringitis eritematosa (laqueado mercurial). Rara vez se observan depósitos de mercurio metálico en la mucosa bucal en forma de finísimas goticas. La evolución de esta estomatitis es lenta y molesta, dificultando la ingestión de alimentos sólidos y líquidos por dolor dentario e inflamación de mucosas que limita la masticación. Es muy frecuente el deterioro y caída de piezas dentales.

• Eretismo mercurial: se caracteriza por trastornos psíquicos, como depresión, crisis de llanto inmotivado, pérdida de memoria, insomnio e indiferencia por la vida, delirios, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva. Estos síntomas llevan al paciente a recibir valoraciones psiquiátricas con diagnóstico de eventos depresivos y hasta esquizofrénicos. Otra forma de manifestarse es la irritabilidad violenta que causa conflictos al paciente en sus relaciones interpersonales familiares y laborales.

• Temblor: es el síntoma característico de la intoxicación crónica profesional por mercurio, y es conocido desde antiguas expresiones como “temblar como un azogado“. No es constante, sobreviene de forma ondulatoria, interrumpiéndose
durante breves minutos, con movimientos toscos y sacudidas; es intencional y
se inicia en los dedos de manos, párpados, labios y lengua, progresa posteriormente a las extremidades. No es tan fino y regular como el temblor del hipertiroidismo, ni tampoco tiene las características del parkinsoniano. Su intensidad es evolutivamente progresiva, aumenta con estados de excitación y al ser observado el sujeto. Conlleva a trastornos de la escritura, que se vuelve temblorosa precozmente, angulosa e ilegible y aún en algunas ocasiones se presenta lenguaje temblón (pselismo mercurial).

Intoxicación con Sales Inorgánicas de Mercurio:

En caso de ingestión accidental o intencional de estas sales, la acción corrosiva de estos compuestos sobre la mucosa gastrointestinal ocasiona dolor abdominal, vómito, diarrea hemorrágica y aún necrosis de la mucosa intestinal. Esto puede causar colapso circulatorio y aun la muerte. Si sobrevive se desarrolla una segunda fase con necrosis de túbulos renales proximales, con anuria, uremia y, finalmente, insuficiencia renal que causa la muerte. Puede ocurrir hepatitis.

Los casos de intoxicación crónica no son frecuentes, puede llegar a causarse por inhalación laboral de vapores de mercurio. El cuadro es similar al descrito para el mercurio metálico, siendo el riñón el órgano más afectado y puede presentar nefritis.

Intoxicación con compuestos mercuriales orgánicos: Tanto en los casos agudos como crónicos se generan especialmente manifestaciones en el Sistema Nervioso de tipo motor (temblor, ataxia, etc.) y sensorial (parestesias, estrechamiento del campo visual, disminución de agudeza visual y auditiva, etc.). El hecho más relevante que se puede señalar es la intoxicación prenatal, ya que estos compuestos atraviesan fácilmente la barrera placentaria.

a) Prenatal: Ocasiona una grave lesión encefálica del feto que se expresa después del nacimiento con trastornos motores y sensitivos, convulsiones, ataxia, disartria, temblores y ceguera. Es importante recordar que en estos casos las concentraciones de mercurio encontradas en el feto son mayores que las encontradas en la madre.

b) Postnatal: Se caracteriza por las alteraciones descritas del sistema nervioso central sensitivas y motoras agregándose alteraciones mentales, renales y aun pancreáticas, desencadenando diabetes mellitus. El seguimiento de los casos de Japón e Irak, y más reciente los estudios en grupos materno infantiles expuestos a mercurio por medio del pescado en Nueva Zelandia, han permitido detectar retraso en el desarrollo sicomotor y daño neurológico tardío en niños.

Métodos Diagnósticos:
a) Niveles específicos:

Depende de la forma de exposición, aguda o crónica; de la clase de mercurio responsable de la intoxicación, de la cantidad absorbida y de las manifestaciones clínicas variables ya descritas.

• Determinación de niveles por laboratorio analítico toxicológico: La cuantificación de mercurio se hace por Espectrofotometría de Absorción Atómica en laboratorios especializados únicamente. Se puede determinar en sangre, orina recolectada de 24 horas y en cabello para estudios clínicos.

Los valores de referencia para Colombia son los recomendados por el Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de la Protección Social, en población no expuesta, expresados como Mercurio Total son:

• Sangre menor o igual a 20 ug /L (microgramos por litro) según CTQ
• Orina menor o igual a 50 ug /L (microgramos por litro) según CTQ
• Cabello menor o igual a 5 ug /g (microgramos por gramo) según OMS
• Agua Nivel permisible:1 ug /L (Decreto 2105/83 Minsalud Colombia)

CTQ = Centro Toxicológico de Quebec
OMS = Organización Mundial de la Salud.

En la mayoría de la población no expuesta de manera ocupacional presentan niveles en sangre menores a 10 ug/L, mercurio en orina menor a 10 ug/L y en cabello menor a 5 ug/g. Efectos neurológicos francos se aprecian con niveles urinarios de 100 a 200 ug/L por lo cual es muy importante detectar cambios neurológicos y orgánicos en general desde el momento que se sobrepasan los niveles máximos permisibles en las personas expuestas a este riesgo.

El mercurio orgánico (metilmercurio) presenta excreción biliar y recirculación enterohepática, siendo excretado en un 90% aproximadamente en la materia fecal, dando como resultado que los niveles urinarios no son útiles. La vida media es de 50 a 70 días; por lo tanto los niveles en cabello son los utilizados para documentar la exposición crónica.

b) Otros:

Electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, transaminasas hepáticas, uroanálisis, Rx de tórax y gases arteriales si se sospecha neumonitis química.

Tratamiento:
1. Medidas de Soporte y Emergencia:

• Inhalación de vapores de mercurio metálico: Retirar a la víctima del ambiente contaminado, dar suplemento de oxígeno húmedo y observarla por varias
• Ingestión de sales de mercurio: Anticiparse a una severa gastroenteritis y tratar el shock agresivamente con reemplazo de líquidos endovenosos. Dar tratamiento de soporte para falla renal, la cual es usualmente reversible pero en algunas oportunidades se requiere hemodiálisis durante una a dos semanas.
• Ingesta de mercurio orgánico: Dar tratamiento sintomático.

2. Drogas y antídotos específicos:

Dimercaprol (BAL o British antilewisita), es un agente quelante ditiol, utilizado en las intoxicaciones por sales inorgánicas de mercurio a dosis de 3mg/kg de peso vía intramuscular cada 4 horas por dos días y continuar 3 mg/kg de peso cada 12 horas durante 7 a 10 si el paciente persiste sintomático o los niveles permanecen altos. No debe ser administrado intravenoso, únicamente intramuscular. Presentación en vehículo oleoso 100 mg/ml, ampollas de 3 ml. Debido a que el BAL puede redistribuir el mercurio hacia el cerebro al extraerlo de otros tejidos se prefiere no utilizarlo en casos de intoxicación por mercurio metálico o metilmercurio.

Succimer (DMSA o meso-2,3-ácido dimercaptosuccinico) (Chemet), agente quelante útil, para compuestos de mercurio inorgánico y mercurio metálico tanto en intoxicaciones agudas como crónicas, a dosis de 10 mg/k de peso, administrar dosis oral cada 8 horas por 5 días y continuar la misma cada 12 horas por 2 semanas. Presentación en cápsulas por 100 mg en frascos de 100.

Penicilamina (Cuprimine), es un agente quelante derivado de la penicilina como metabolito que no tiene actividad antimicrobiana pero que es efectivo para atrapar metales por los grupos SH que contiene. El tratamiento para mercurio se utiliza después de la terapia inicial con BAL, o en caso de intoxicaciones crónicas, moderadas o leves por mercurio metálico o inorgánico. Se administra en dosis de 250 mg vía oral cada 6 – 8 horas o 100 mg/kg por día durante 10 días (15 – 30 mgs/k/día dividida en tres dosis). Se toman análisis de laboratorio para determinar niveles de mercurio en sangre y en orina; si sobrepasa 20 ug/L en sangre o 50 ug/L en orina debe darse un segundo ciclo de penicilamina por 10 días con nuevo control hasta obtener niveles normales. Presentación en cápsulas por 250 mgs. Se debe adicionar suplemento diario de piridoxina.

a. Tiene contraindicaciones como es alergia a la penicilina, insuficiencia renal, alteraciones hematológicas severas o estado de gestación.
b. Como efectos adversos se pueden presentar:

Reacciones de hipersensibilidad (rash, prurito, fiebre, hematuria).

Leucopenia, trombocitopenia, anemia hemolítica, anemia aplástica y agrananulocitosis

Hepatitis y pancreatitis

Anorexia, náuseas, vómito, epigastralgia.

En caso de intoxicación por metilmercurio hay estudios que sugieren que el succimer oral puede ser útil y la N-acetil-cisteína podría ser efectiva para disminuir los niveles en tejidos y aun en el cerebro a dosis de 140 mg/k como dosis de carga por vía oral y continuar 70 mg/k cada 4 horas hasta completar 17 dosis.

3. Descontaminación:

• Inhalación: retirar inmediatamente la víctima del sitio de exposición y dar suplemento de oxígeno. Como generalmente se trata de mercurio metálico, se debe recoger cuidadosamente y limpiar muy bien todo derrame de este, pues se evapora a temperatura ambiente y continua siendo un peligro para quien se encuentre en ese sitio.

• Ingestión: realizar lavado gástrico y catártico para limpieza del tracto digestivo al mercurio líquido u orgánico. Si se trata de sales inorgánicas de mercurio recordar que está contraindicada la emesis por el riesgo de causar lesión por ser corrosivas y realizar endoscopia para valorar los daños al tracto gastrointestinal.

4. Favorecer la eliminación:

No desempeñan ningún papel la diálisis, hemoperfusión o dosis repetidas de carbón activado para remover el mercurio. Sin embargo, la diálisis puede ser requerida como soporte en el tratamiento de la falla renal, y puede ayudar a remover los complejos mercurio- quelante en pacientes con falla renal.

Lecturas Recomendadas:

1. Olson, K. R. Poisoning and Drug Overdose: Mercury. Lange Clínical Manual. 5ª. Edition, 2007. USA
2. Casarett and Doull’s. Toxicology: The Basic Science of Poison: Toxic effects of Metals. Editorial McGraw- Hill. 7th Edition. USA, 2004.
3. Ling, L J., Clark, R., Erikson, T., Trestrail, J. Toxicology Secrets: Mercury. Hanley and Belfus. Inc. USA. 2001, 162 –164.
4. Goldfrank‘s F. Toxicologic Emergences: Mercuty. Editorial McGraw- Hill. 8th Edition. USA, 2006.
5. Córdoba, D. Toxicología: Intoxicación por Mercurio 5a. Edición. Medellín: 2006.
6. Uribe, M. G. Neurotoxicología: Neurotoxicidad por metales. Exlibris Editores S. A. Bogotá, Colombia. 2001
7. Repetto, M. Toxicología Avanzada: Revisión General de la Toxicología de los metales. Madrid: Editorial Díaz de Santos, 1995.

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