|Friday, December 19, 2014

Escopolamina en Urgencias Toxicológicas  

Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquía

Generalidades:

La escopolamina es un alcaloide que se obtiene del procesamiento químico de las semillas de las plantas del género brugmansia, familia de las solanáceas; popularmente la planta se conoce como “borrachero” y su fruto como “cacao sabanero”, el cual está compuesto por unas 30 semillas. Cada semilla contiene suficiente escopolamina para intoxicar a un adulto. La escopolamina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, inodoro y de sabor amargo. En general la escopolamina empleada con fines delincuenciales se mezcla con benzodiacepinas, alcohol etílico o fenotiazinas.

Vías de absorción:

Tracto gastrointestinal, inhalación, parenteral y por aplicación sobre la piel; se puede suministrar por lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimentos, aerosoles e inyecciones.

Dosis tóxica:

La dosis tóxica mínima se estima en 10 mg en el niño y 100 mg en el adulto.

Mecanismo de acción:

La escopolamina produce antagonismo competitivo de los efectos de la acetilcolina en los receptores muscarínicos periféricos y centrales. Afecta principalmente el músculo cardiaco, las glándulas exocrinas, el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa.

Manifestaciones clínicas:

La intoxicación causa: boca seca, midriasis, visión borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hipertermia, hipertensión, taquicardia, disminución del peristaltismo, retención urinaria, agresividad, alucinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones. Varios de estos signos pueden estar ausentes debido al suministro concomitante de otras sustancias psicoactivas.

Laboratorio:

Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN, creatinina, citoquímico de orina, CPK total y escopolamina en orina ocasional.

Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar además rayos X de tórax y considerar el monitoreo electrocardiográfico continuo en todo paciente con inestabilidad hemodinámica, taquicardia, convulsiones o cambios graves en el estado mental.

Tratamiento:

La mayoría de los pacientes con intoxicación por escopolamina pueden ser manejados sintomáticamente.

1. Realizar el ABCD.

2. No inducir émesis por el riesgo de depresión del SNC y convulsiones.

3. Lavado gástrico exhaustivo con agua o solución salina 200cc (o 10cc/Kg en niños) por cada vez, hasta que el contenido gástrico salga claro.

4. Suministrar una dosis de carbón activado de 1 gr/Kg de peso corporal en solución al 20- 25% por sonda nasogástrica.

5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), o en su defecto catártico salino: Sulfato de magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (niños: 250 mg por kilo de peso), en solución al 20-25% por sonda nasogástrica.

6. Medios físicos para bajar la temperatura.

7. En caso de agitación sedar con benzodiazepinas, no aplicar antipsicóticos como el haloperidol por el riesgo de aumentar la toxicidad cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.

8. Considere el monitoreo electrocardiográfico continuo.

9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 mg (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 minutos si es necesario, seguido de fenitoína 15 mg/kg IV en solución salina, en infusión en 30 minutos.

10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar la alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5% o solución salina hipotónica al 0.45%, para pasar la mitad en una hora y el resto en 3 horas. Debe hacerse control con pH y gases arteriales. En caso de no contar con estos, el mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede reflejar de manera aproximada el Ph sérico y facilitar su control. El pH nunca debe ser mayor de 8 pues la alcalosis metabólica puede ser incluso más grave que la intoxicación por escopolamina.

11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido de infusión de 2 mg/min.

12. Administrar fisostigmina (Antilirium ® ampollas de 1mg/1mL) únicamente a los pacientes con: convulsiones, coma, agitación grave que no cede a benzodiacepinas o taquicardia supraventricular de complejos estrechos. La dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adulto y de 0.02 mg/kg en el niño en infusión IV durante 5 minutos, con monitoreo electrocardiográfico. El efecto dura aproximadamente una hora. Excepcionalmente, se requiere repetir la dosis. Se debe tener a mano atropina por si hay necesidad de revertir los síntomas de la excesiva estimulación colinérgica tales como convulsiones, bradicardia y asitolia.

13. Considerar TAC de cráneo en pacientes consignos de focalización o deterioro neurológico a pesar de tratamiento.

Toxicidad crónica:

Más que un cuadro de toxicidad se describen secuelas, directamente proporcionales a la dosis recibida. Las más comunes son: Psicosis exotóxica, síndrome de demencia escopolamínica, síndrome de stress post-traumático y alteraciones cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben ser remitidos para evaluación por psiquiatría y neurología.

Lecturas recomendadas:

1. Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic science of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA. 2004.
2. Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicología. La ciencia básica de los tóxicos. México: McGraw- Hill 8th. Edition. New York. USA. 2006.
3. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Second Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins, 1997.
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin, N. A. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004.
5. Goodman & Giman A. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. Mc Graw-Hill. 10th. Edition. USA. 2005
6. Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Management of Poisonings and Drug Overdose. Philadelphia: WB Saunders Company, 1983.
7. Olson, K. Poisoning & Drug overdose. McGraw-Hill –Lange. 5th. Edition. 2007.
8. Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis, exchange transfusion, charcoal hemoperfusion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986; 33.
9. Repetto, M. Toxicología avanzada. Ediciones Díaz de Santos, 1995.
10. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107. 1974-2001.

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