|Martes, septiembre 2, 2014

Trauma Abdominal  

Eulalia Guerrero
Fundación Salamandra
Instructora

Introducción

A nivel mundial, el trauma abdominal, tanto penetrante como cerrado, ha aumentado drásticamente durante las últimas décadas; esto se debe en parte al incremento en el número de accidentes de tránsito (en el caso de trauma abdominal cerrado), como también al aumento del número de lesiones por proyectil de arma de fuego.

En Colombia la situación no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30.000 muertes por trauma; de las cuales el32% presentaron compromiso abdominal. Igualmente, más del 50% de las laparotomías exploratorias se realizan a causa de traumatismos abdominales.

Esto hace del trauma abdominal una causarelativamente común de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en Colombia, por lo cual es indispensable que el personal de emergencias esté preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extra hospitalario, disminuyendo así el número de resultados adversos desencadenados por un mal o inadecuado manejo inicial.

Descripción Detallada

El abdomen es la parte del tronco ubicada entre el tórax y la pelvis. Está limitado en su parte superior por el diafragma y las costillas inferiores; en su parte inferior es continuo con la cavidad pélvica. La pared anterolateral del abdomen está compuesta por varios grupos musculares, mientras que la pared posterior está conformada por la columna vertebral y los músculos paravertebrales.

En el abdomen se encuentran cuatro áreas topográficas:

Área toracoabdominal: La estrecha unión entre la cavidad torácica y abdominal, separadas únicamente por una estructura relativamente delgada y altamente móvil (el diafragma) hace que la transición entre estas dos áreas, el área torocoabdominal, sea clínicamente muy importante.

Esta área se extiende anteriormente entre el 5º espacio intercostal y el reborde costal, y posteriormente entre la punta de la escápula (7º espacio intercostal) y el reborde costal. Debido a la excursión diafragmática, cualquier lesión penetrante que ocurra en esta zona puede comprometer tanto estructuras torácicas como intra-abdominales dependiendo del punto en el cual se encuentre el diafragma: durante máxima espiración este asciende hasta los límites superiores del área, mientras que en inspiración desciende hasta los límites inferiores. Aproximadamente el 15% de las heridas por arma cortopunzante (HACP) y el 46% de las heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) comprometen vísceras abdominales. En estos casos, el trayecto de la lesión es fundamental en la toma de decisiones.

Abdomen anterior: Esta área se encuentra limitada superiormente por el reborde costal, inferiormente por los ligamentos inguinales y las crestas iliacas y lateralmente por las líneas axilares anteriores. Contiene principalmente vísceras intra-peritoneales, las cuales al ser lesionadas pueden manifestarse con signos de irritación peritoneal.

Para efectos de exploración clínica, la región anterior del abdomen se puede dividir, a su vez, en diferentes regiones o en cuadrantes. La división por regiones está dada por cuatro líneas: 2 verticales trazadas a partir del punto medio entre la espina iliaca anterior superior y el pubis; y 2 horizontales, una a nivel de L3 (aproximadamente en la 10 costilla) y otra que cursa a la altura de las espinas iliacas anteriores superiores. Así, se divide el abdomen en hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, epigastrio; flanco derecho, flanco izquierdo y mesogastrio (área periumbilical), fosa iliaca derecha, fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Esta división permite fácilmente la identificación de las estructuras subyacentes al examinar un paciente y anticipar el diagnóstico de los posibles órganos comprometidos en un trauma penetrante.

Abdomen posterior y flancos: El abdomen posterior está limitado superiormente por la punta de la escápula e inferiormente por las crestas iliacas y el borde superior del sacro. La región lateral (flancos) se extiende hasta la línea axilar anterior. El abdomen posterior esta cubierto por una gruesa capa de músculos (músculos dorsales y lumbares) lo cual dificulta el ingreso de objetos penetrantes a la cavidad abdominal. Contiene principalmente estructuras vasculares y retro-peritoneales, por lo cual, en caso de encontrarse signos de irritación peritoneal es un claro indicio de penetración (la lesión de estas vísceras no debe dar manifestaciones peritoneales). La presencia de grandes estructuras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior) en el abdomen posterior implica un gran riesgo de hemorragias exanguinantes en casos de lesiones penetrantes.

Pelvis y región glútea: La región glútea se encuentra directamente relacionada con la cavidad pélvica y se divide en dos áreas por medio de una línea trazada entre ambos trocánteres mayores. Cualquier herida que penetre por el área superior tiene riesgo de penetrar a la cavidad pélvica y lesionar estructuras internas.

Internamente, la cavidad abdominal y algunas de las vísceras que se encuentran en su interior están recubiertas por una capa serosa: el peritoneo. La relación de las diferentes estructuras intra-abdominales con el peritoneo permite dividir el abdomen en dos espacios: el espacio intra-peritoneal y el espacio retro-periotoneal. En el espacio retroperitoneal se encuentran los riñones, uréteres, vejiga, grandes vasos (aorta abdominal y vena cava inferior), y porciones del colon, duodeno, páncreas y recto. El espacio intra-peritoneal contiene la mayor parte del intestino grueso y delgado, el estómago, hígado, bazo y vesícula biliar.

Teniendo en cuenta la gran cantidad de estructuras y órganos vitales que contiene, el abdomen es un área relativamente desprotegida. Su porción superior se encuentra protegida por las costillas; en esta área se ubica el hígado, la vesícula biliar, el estómago y el bazo. Sin embargo, cualquier trauma que produzca fracturas costales tiene el potencial de lesionar estas estructuras. Por su parte, la porción inferior del abdomen se encuentra protegida por los huesos pélvicos; aquí se ubican el recto, gran parte de intestino (cuando la persona se encuentra en bipedestación), vejiga y órganos reproductores femeninos. Entre estas dos áreas se extiende una porción que no posee estructuras óseas que la protejan y cuya única protección son los músculo de la pared abdominal y de la región lumbar.

Fisiopatología

Los órganos intra-abdominales se pueden dividir en vísceras sólidas (bazo, hígado, riñones), vísceras huecas (intestino, vesícula, vejiga) y estructuras vasculares (aorta abdominal, vena cava inferior). En términos generales, las vísceras sólidas (al igual que las estructuras vasculares) tienden a producir sangrado, mientras que las vísceras huecas tienden a producir derrame de su contenido.

En cuanto a los mecanismos de trauma, el abdominal se divide en penetrante y cerrado.

Trauma abdominal penetrante: Este se subdivide a su vez en heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) y heridas por arma cortopunzante (HACP). De las dos, la mayor mortalidad la tienen las HPAF ya que estas poseen una mayor energía que es transmitida a las vísceras abdominales, causando mayor daño. Se debe hacer mención especial a las heridas por armas de carga múltiple: estas, a distancias mayores (>6.3 metros) tienen la probabilidad de que la penetración de la carga sea mínima (excepto en estructuras blandas como los globos oculares). Sin embargo, a cortas distancias (

En el trauma abdominal penetrante anterior por HPAF, las vísceras más comúnmente comprometidas son (en orden de importancia):

1. Intestino delgado
2. Colon
3. Hígado y vías biliares
4. Estructuras vasculares
5. Estómago
6. Riñón
7. Diafragma
8. Bazo

Trauma abdominal cerrado: El trauma abdominal cerrado es más común que el trauma abdominal penetrante, y su tasa de mortalidad es relativamente alta, principalmente por la asociación con lesiones severas de otros órganos. La principal causa de trauma abdominal cerrado son los accidentes de tránsito (aproximadamente 50% de los casos), seguido por las lesiones a peatones (atropellamientos).

Existen dos mecanismos para la producción de un trauma abdominal cerrado: la presencia de una compresión directa sobre el abdomen que transmite energía directamente sobre vísceras abdominales ubicadas en el área del impacto, o por desaceleración, que causa un desgarro de vísceras (principalmente sólidas) o de sus pedículos vasculares (ejemplo: riñón). En este último mecanismo es de gran importancia las caídas de alturas (más de 3 metros), en las cuales siempre se debe sospechar, además de lesión vertebral lumbar, desgarro de los pedículos renales, entre otros. De manera similar, la compresión generada sobre las vísceras huecas ocasiona un brusco aumento de la presión intraluminal que puede resultar en ruptura de la víscera.

Los órganos más frecuentemente lesionados en el trauma abdominal cerrado son: el bazo, hígado y el riñón.

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