|Viernes, agosto 22, 2014

Complicaciones en Lesiones por Descarga Eléctrica  

El paro cardiorrespiratorio ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. El daño cerebral severo por hipoxia durante el paro puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarrítmicos habituales.

La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas, incluyendo infección, miositis por clostridio y mioglobinuria. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. Se ha descrito rabdomiolísis con intensa mioglobinuria.

Si la insuficiencia renal aguda está presente, deben tomarse las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. En este caso es obligatoria la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas.

Pueden presentarse complicaciones neurológicas como pérdida de conciencia, dificultad de memoria y concentración, daño de nervios periféricos y síndromes espinales tardíos; también se han descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales. El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. La TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con deterioro prolongado del nivel de conciencia.

En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita.

El abdomen agudo por perforación de víscera hueca y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes.

Además de las fracturas y traumas producidas, ya sea por el trauma o por las contracturas musculares, se han descrito hasta fracturas escapulares; los huesos también pueden necrosarse. Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación y posteriormente cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido, se pueden ver imágenes radiológicas de secuestros, reacciones periósticas, osteocondritis, cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento.

Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía, sepsis y falla multiorg ánica por la complejidad de la lesión. Los pacientes con lesiones necróticas tienen un gran riesgo de presentar miositis por clostridium. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococcus aureus. Por ello de forma sistemática se deben practicar hemocultivos y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnóstica y de los resultados de los cultivos en curso. Generalmente la fiebre persiste mientras existan tejidos necróticos.

Los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas, lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas. La sepsis es la complicación que con más frecuencia causa la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de ésta. La profilaxis y vacuna antitetánica es obligatoria.

Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo, problemas maritales, incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio.

Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. Además del cuidado de las quemaduras, necesitan rehabilitación física y muchos requieren apoyo psicológico, teniendo en cuenta los profundos cambios que pueden originarse en su vida, debido a las lesiones residuales.

Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento riguroso de las mismas.

Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras, cambios electrocardiográficos o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento.

Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas, debilidad o parestesias.

Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas. Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra y las que se encuentren en el 2º o 3er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneo.

El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. Hay evidencia de lesiones cardíacas, necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. En general, estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras.

Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración, como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia, se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales. En conclusión, el personal de atención pehospitalario debe tener en cuenta los siguientes lineamientos:

1. No ingresar al área si no está entrenado para ello y cuenta con los elementos específicos en el manejo de esta escena. No intentar ser héroe.
2. Recordar que los trayectos horizontales (hombro.hombro) son más deletéreos que los verticales (brazo-pie) en términos generales.
3. Considerar y manejar al paciente como víctima de trauma.
4. Realizar la .A., delABCD siempre con control de columna cervical.
5. Considerar siempre la aparición de quemadura de vía aérea y necesidad de manejo de vía avanzada y definitiva precozmente.
6. Tener cuidado con el uso de medicamentos como la Succinilcolina en el manejo avanzado de la vía aérea.
7. Recordar la probable aparición de fibrilación ventricular en los casos de corriente alterna y de asistolia en lesión por rayo.
8. Considerar igualmente la aparición de arritmias cardíacas y la necesidad de monitoreo permanente. Remitirse a la guía de arritmias cardíacas.
9. No demorarse en la escena si tiene dificultades para los accesos venosos, recordar que el shock hipovolémico tarda horas en presentarse.
10. Tener cuidado de producir hipotermia.
11. Los pacientes víctimas de electrocución por rayo deben ser agresivamente reanimados durante largo tiempo si se encuentran en paro cardiorrespiratorio (PCR)
12. Considerar que el paciente puede tener asociado un trauma craneoencefálico (TCE) u otro tipo de trauma al ser lanzado por la descarga.

Lecturas Recomendadas

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20.WESTINGHOUSE. Folleto .Riesgos de la electricidad ..

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