|Domingo, octubre 26, 2014

Manifestaciones Clínicas en Infarto Agudo del Miocardio  

Dolor torácico: el dolor coronario clásico se ha descrito como un dolor opresivo, precordial, intenso, continuo, de varios minutos de duración, propagado a cuello, mandíbula o miembros inferiores. Sin embargo en ocasiones puede presentarse dolor epigástrico no propagado o, en algunos pacientes como ancianos y diabéticos, ser asintomático.

Respiración: según el compromiso del infarto puede presentarse taquipnea, polipnea o respiración normal. En el caso de compromiso de la función de bomba del ventrículo izquierdo se puede presentar congestión venosa pulmonar, aumento de la presión capilar pulmonar y arterial pulmonar, lo que se traduce en edema pulmonar cardiogénico con severas repercusiones sobre la oxigenación del paciente.

Edema: cuando se compromete la función de bomba del ventrículo derecho, ya sea de forma primaria o secundario a compromiso del ventrículo izquierdo, se puede observar distensión venosa yugular, distensión abdominal, hepatomegalia, edema de miembros inferiores o lumbar.

Características de la piel: cuando se encuentra el paciente con hipoperfusión y activación del sistema simpático se encontrará la piel fría y pálida.

Otros signos y síntomas: mareo, síncope, diaforesis, náusea, sensación general de angustia, ansiedad o muerte inminente.

Localización del síndrome coronario agudo seg ún el electrocardiograma de 12 derivaciones:

. Cara lateral: alteraciones en DI, aVL, V5 y V6.

. Cara anterior: alteraciones en V3 y V4.

. Cara Septal: alteraciones en V1 y V2.

. Cara inferior: DII, DIII y aVF.

Cuando se sospecha infarto de ventrículo derecho por hipotensión o alteraciones en la cara inferior, se debe realizar un electrocardiograma con precordiales derechas para poder confirmarlo o descartarlo.

Existen 2 complicaciones básicas del infarto agudo de miocardio:

. Conducción eléctrica anormal: se pueden producir arritmias letales y no letales. La fibrilación ventricular es la arritmia letal más común, presentando mayor incidencia la primera hora desde el inicio de los síntomas. También se pueden presentar bradicardia, extrasístoles ventriculares, bloqueos aurículo ventriculares y bloqueo de rama izquierda.

. Falla de bomba mecánica: cuando se produce un infarto extenso se compromete la función de bomba ya que el miocardio infartado no es funcional y no participa activamente en la contracción, lo que produce una disminución del gasto cardíaco. Además, se pueden formar aneurismas en las áreas de infarto, con el riesgo inherente de ruptura ventricular.

Consideraciones Generales en los Síndromes Coronarios Agudos

. Aliviar el dolor y la aprehensión: debido al dolor se activa el sistema nervioso simpático, produciéndose un aumento en el nivel de catecolaminas circulantes y por consiguiente un incremento en la precarga, contractilidad, postcarga y frecuencia cardíaca. Teniendo en cuenta lo anterior se incrementa la demanda miocárdica de oxígeno, con el agravante de la disminución del suministro de oxígeno de base.Al aliviar el dolor se reduce el nivel de catecolaminas circulante, por lo cual se disminuye el consumo miocárdico de oxígeno y se reduce el daño isquémico.

. Prevención y manejo de arritmias: se deben identificar y manejar las arritmias letales y no letales.

. Limitación del tamaño del infarto: al realizar un abordaje terapéutico rápido y preciso se puede detener la progresión del infarto, disminuyendo la morbilidad y mortalidad.

. Terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea: la fibrinolisis ha revolucionado el tratamiento del infarto agudo de miocardio limitando el área del infarto y mejorando la perfusión miocárdica, sin embargo es tiempo dependiente, y su efectividad disminuye a medida que transcurren las horas desde el inicio de los síntomas. En el momento no se cuenta en el país con los medicamentos (fibrinolíticos) que se aplican en monodosis, por tanto, el inicio de fibrinolísis a nivel prehospitalario no se recomienda. Las medidas deben ir encaminadas a realizar el tratamiento farmacológico básico y transportar rápidamente al paciente a instituciones de salud en las cuales se cuente con unidades coronarias y se le pueda realizar terapia de reperfusión coronaria idealmente con angioplastia o fibrinolísis.

Manejo del Infarto Agudo del Miocardio no Complicado

Se define como infarto agudo del miocardio no complicado a aquel que se presenta sin arritmias o sin alteración hemodinámica. A continuación se describe el manejo basado en las recomendaciones de la American Heart Association:

ALGORITMOS DOLOR TORÁCICO SUGESTIVO DE ISQUEMIA.

Dolor torácico sugestivo de isquemia

Valoración Inicial

Evaluar el estado de conciencia, medición de signos vitales, acceso venoso, electrocardiograma de 12 derivaciones, examen físico e historia clínica dirigida.

- Acceso venoso: se debe realizar lo más pronto posible debido a la necesidad potencial de administración de medicamentos y líquidos. Evitar los sitios de difícil compresión o los traumatismos en las venas. Se deben tomar muestras sanguíneas para posterior realización de estudios enzimáticos, electrolíticos y de pruebas de coagulación.

- Monitorización electrocardiográfica: debido al riesgo de arritmias letales y no letales se requiere una monitorización inmediata y continua del trazado electrocardiográfico, además de la realización del electrocardiograma de 12 derivaciones.

. Tratamiento General Inmediato

Se recomiendan de rutina 4 elementos para pacientes con dolor torácico de tipo isquémico:

- Oxígeno: se debe administrar oxígeno con dispositivos de alto flujo para mantener una saturación mayor del 97%.

- Ácido acetil salicílico: una vez descartada la hipersensibilidad se debe administrar una dosis entre 160 y 320 mg sublingual (media tableta de 500mg en nuestro medio).

- Nitroglicerina: se debe administrar cuando la presión arterial es mayor de 90/60 de la siguiente forma:

o Tableta sublingual: 0.3-0.4 mg cada 5 minutos, máximo 3 dosis.

o Atomizador sublingual: una atomización cada 5 minutos.

o Infusión endovenosa: dosis de 0.3 a 3 ug/ kg/min, incrementando 0.6 ug/kg/min cada 5-10 minutos.

Se debe descartar la ingesta en las 24 horas anteriores de sildenafil (Viagra) por cuanto se aumenta el efecto vasodilatador de la nitroglicerina, produciéndose hipotensión refractaria e incluso la muerte.

o Sulfato de morfina: se deben administrar de 2 a 4 mg de morfina IV cada 5 minutos si el dolor no fue aliviado por los nitratos. Si se produce hipotensión se debe suspender.

En casos de infarto de miocardio de cara inferior o de ventrículo derecho se aconseja el uso de meperidina 50 mg IV.

Infarto Agudo del Miocardio Complicaciones

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