|Jueves, octubre 2, 2014

Infarto Agudo del Miocardio  

Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna,
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá

Introducción

La Enfermedad Coronaria es uno de los principales motivos de consulta en los sistemas médicos de urgencias, reportándose tasas tan altas como del 40%. La causa del dolor torácico puede estar originada en cualquiera de las estructuras que se encuentran en esta región anatómica a saber: piel, tejido celular subcutáneo, músculo, hueso, vísceras, vasos sanguíneos y nervios; además puede originarse también en estructuras intra-abdominales. Refleja también múltiples condiciones patológicas que según el riesgo para la sobrevida del paciente, pueden variar desde insignificantes (herpes zoster), hasta severas como infarto agudo de miocardio, angina pectoris, tromboembolismo pulmonar, disección aórtica, neumotórax, miocarditis, pericarditis y neumonía.

Es necesario entonces en el contexto de la atención prehospitalaria realizar una adecuada aproximación al paciente con una historia clínica en la que conste:

. Anamnesis: establecer las características del dolor (inicio, tipo, duración, localización, propagación, factores desencadenantes, síntomas asociados), antecedentes patológicos (enfermedad coronaria, diabetes mellitus, neoplasias), tóxicos (tabaquismo, consumo de estimulantes, fármacos) y quirúrgicos (cirugía en 3 meses previos). Presencia de fiebre en la revisión por sistemas o alteraciones neurológicas focales transitorias.

. Examen físico: toma de signos vitales, auscultación cervical, cardíaca, pulmonar y abdominal, palpación abdominal, palpación de pulsos periféricos y diámetro de extremidades inferiores.

. Electrocardiograma de 12 derivaciones: es de importancia crucial para el abordaje diagnóstico y terapéutico del dolor torácico, ya que permite realizar el diagnóstico en la mayoría de casos de síndromes coronarios agudos y sirve de ayuda cuando se presenta pericarditis o la embolia pulmonar.

Es muy importante establecer objetivamente el estado del paciente, ya que no necesariamente el dolor más intenso es el más peligroso o viceversa, y cada persona tiene una percepción diferente del dolor, contribuyendo a esta variabilidad las condiciones culturales, sociales, emocionales, patológicas (como en el caso de los pacientes con diabetes mellitus cuando tienen afectadas las vías sensoriales y neurovegetativas) y la edad.

Recursos Necesarios

Para brindar la mejor atención prehospitalaria al paciente con dolor torácico se deben disponer de recursos físicos, humanos y logísticos. No se debe olvidar la adecuada relación con el paciente y con los familiares, informándole en términos claros las condiciones así como el pronóstico y las posibles complicaciones.

. Recursos humanos: con el fin de brindar una conveniente atención prehospitalaria se debe trabajar en equipo, estableciendo al inicio de cada turno el equipo de reanimación y asignando las funciones (Código Azul prehospitalario: líder, vía aérea, circulación y medicamentos) que cada cual va a desempe ñar en el contexto de la misma.

. Personal médico: se requiere de profesionales con experiencia en el manejo de urgencias, capacitados en apoyo vital cardíaco avanzado, manejo de la vía aérea, medicamentos de reanimación avanzada, reconocimiento y tratamiento de arritmias y realización de procedimientos (descompresión con aguja, toracostomía a drenaje cerrado).

. Personal no – médico: deben contar con experiencia en urgencias, además de un elevado nivel de preparación y capacitación en apoyo vital básico, manejo de vía aérea, empleo de desfibrilador, protocolos de reanimación, manipulación de catéteres y empleo de ventiladores.

. Conductor: capacitación en conducción de vehículos de emergencias, con entrenamiento en soporte vital básico, manejo de desfibrilador y conocimiento de protocolos de reanimación.

. Recursos físicos:

- Ambulancia equipada según normas nacionales en perfecto estado mecánico y eléctrico.
- Desfibrilador bifásico o monofásico.
- Desfibrilador externo automático (DEA).
- Equipo de intubación orotraqueal con dispositivos de comprobación secundaria.
- Electrocardiógrafo de 12 derivaciones.
- Medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina, atropina, Amiodarona, adenosina, dopamina, nitroglicerina, Verapamilo, Propanolol), sedantes, hipnóticos, miorrelajantes.
- Bombas de infusión.
- Equipos de Bioseguridad (guantes, máscaras, caretas, guardianes).
- Equipos de comunicaciones (radioteléfono o teléfono móvil).

. Recursos Logísticos:

Un adecuado sistema de emergencias o servicios médicos con atención de urgencias, centro regulador de urgencias ó su símil de cada país y comunicación con hospitales de II, III y IV nivel, de la red pública y privada.

Descripción Detallada

Síndromes Coronarios Agudos

La enfermedad coronaria con sus múltiples manifestaciones, infarto agudo de miocardio con y sin elevación ST, angina inestable, entre otras. Es una de las principales causa de mortalidad de pacientes en edad productiva, generando muy serios impactos además por la morbilidad asociada. Tanto en Colombia como en el ámbito mundial la enfermedad isquémica del corazón figura dentro de las 10 primeras causas de mortalidad.

Se ha demostrado que entre más temprano se realicen medidas de asistencia y se lleven a cabo estrategias encaminadas hacia la reperfusión miocárdica, en los casos en que esta se justifique, se logra una drástica disminución en la mortalidad además de una mejoría en la calidad de vida de los pacientes. Diversos estudios han estimado que los pacientes tardan en promedio 9 horas desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al sistema médico de emergencias.

Los síndromes coronarios agudos se presentan cuando el suministro de oxígeno al miocardio es menor que sus requerimientos. Esta condición puede ser transitoria (angina) o lo suficientemente prolongada como para producir muerte celular y cicatrización (infarto).

Es importante mencionar que rodeando a la zona del infarto se encuentra un tejido miocárdico que está .aturdido. e .hibernante.; esto quiere decir que si se realizan maniobras de reperfusión es susceptible de recuperación minimizando el área de necrosis.

Como se mencionó anteriormente el electrocardiograma es una herramienta de vital importancia en la atención prehospitalaria de los pacientes con dolor torácico, los cambios se deben visualizar en dos derivaciones adyacentes. En el caso de un evento coronario agudo se puede encontrar lo siguiente:

a. Isquemia miocárdica: infradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T y ondas T .picudas.
b. Lesión miocárdica: supradesnivel del segmento ST, inversión de la onda T.
c. Necrosis miocárdica: presencia de ondas Q (mayores de 40 mseg y del 25% de la Onda
d. El bloqueo de rama izquierda también es un hallazgo del infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST.

Angina Inestable e Infarto Agudo de Miocardio sin Elevación del ST

La oclusión parcial de las arterias coronarias causada por un trombo produce síntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo, ya que el trombo formado es abundante en plaquetas, el tratamiento con fármacos antiplaquetarios como ácido acetil salic ílico e inhibidores de los receptores de la GP IIb/IIIa es el más eficaz en esta etapa. Cuando el trombo provoca oclusión miocárdica intermitente pero lo suficientemente prolongada puede originar necrosis miocárdica e infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. No se recomienda el tratamiento fibrinolítico por cuanto puede acelerar la oclusión al liberar trombina unida al coágulo y activar las plaquetas.

Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

Cuando se produce un trombo oclusivo en la arteria coronaria durante un periodo prolongado, en general se genera un infarto de miocardio con elevación del ST. Este coágulo es rico en fibrina y al practicar la fibrinolisis o una intervención percutánea coronaria de manera precoz se limita el área de necrosis.

Índice Atención Médica Manifestaciones Clínicas

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