|Sunday, November 23, 2014

Arritmias Cardíacas  

Alexander Paz Velilla, M.D.
Especialista, Medicina Interna,
Coordinador Área Educativa y de Capacitación
Centro Regulador de Urgencias – Bogotá

Introducción

Se presentarán en el texto las arritmias cardíacas más frecuentes, su identificación electrocardiográfica, fisiopatología y abordaje terapéutico, dentro del ámbito de la atención prehospitalaria, con el objetivo de brindar una eficiente atención a los pacientes y propender por una adecuada calidad de vida de los mismos.

El desarrollo de la atención prehospitalaria ha avanzado considerablemente desde la segunda mitad del siglo XX, y se ha abordado de manera generalizada en el mundo, inicialmente con diferentes modelos (Norteamericano, Alemán, Francés) cuyos conceptos se han ido unificando y complementando con el transcurrir del tiempo. Estamos viviendo en una sociedad occidentalizada y tecnificada lo que ha permitido un mayor desarrollo tecnológico con elementos que hace un siglo eran impensables, así como también la prolongación en la expectativa de vida (aun para países que como Colombia padecen de un conflicto interno), lo que ha aumentado la incidencia de enfermedades cardiovasculares aunado al agitado ritmo de vida y los desordenes nutricionales, entre otros. Todo lo anterior ha contribuido a la optimización de los recursos y al desarrollo de protocolos que permitan la mejor atención de los pacientes, en el menor tiempo posible con el fin de lograr su pronta reincorporación a la vida productiva.

Las arritmias cardíacas son patologías que seven favorecidas por enfermedades cardiovasculares previas, la edad y el consumo de sustancias psicoactivas, entre otras, en las cuales es prioritario realizar una adecuada identificación para poder hacer un buen manejo. Se tiene el ejemplo clásico de la fibrilación ventricular (principal causa de paro cardíaco en adultos) para la cual, desde el trabajo clásico de Pantridge y Geddes en 1967, se demostró que una rápida intervención con desfibrilación precoz mejoraba dramáticamente la sobrevida de los pacientes que presentaban esta arritmia.

Recursos Necesarios

Recursos humanos: se requiere de un equipo multidisciplinario con un adecuado nivel de entrenamiento y capacitación, el cual debe realizar un trabajo en equipo, coordinado por el líder de la reanimación: el médico en el caso de las ambulancias medicalizadas y el paramédico para las ambulancias básicas.

Médicos: personal médico con capacitación y entrenamiento contínuo en apoyo vital cardíaco avanzado, código azul, manejo de vía aérea. Debe tener experiencia en atención de urgencias.

Paramédicos: personal paramédico entrenado en protocolos de reanimación, soporte vital básico, idealmente avanzado, capacitado para manejar vía aérea, canalización, administración de medicamentos endovenosos, manejo de desfibrilador, ventiladores y equipos de succión. Es el encargado de registrar la hora y dosis de administración de los medicamentos cuando se requiera.

Conductor: el conductor de la ambulancia debe estar capacitado en conducción de vehículos de emergencia, soporte vital básico y monitoreo electrocardiográfico.

Recursos físicos: ambulancia acondicionada según normas internacionales en perfecto estado mecánico; desfibrilador bifásico o monofásico; también son aconsejables los desfibriladores externos automáticos, marcapasos transcutáneo; equipo de intubación endotraqueal incluyendo dispositivos de comprobación secundaria (capnógrafo o dispositivo detector esofágico); medicamentos de reanimación avanzada (epinefrina, atropina, vasopresina, dopamina, amiodarona, adenosina, verapamilo, propanolol, lidocaina); elementos de bioseguridad (guantes, gafas, careta); radiotel éfono o teléfono móvil para comunicarse rápida y oportunamente con el centro operativo y bombas de infusión de medicamentos.

Recursos logísticos: un adecuado sistema de atención de urgencias con un centro operativo, centro de despacho y comunicación con hospitales de II y III nivel.

Descripción Detallada

Fisiopatología

Es importante recordar el esquema de reanimación cardíaca básica, el cual sigue el orden secuencial de la A (vía aérea), B (ventilación), C (circulación), D (desfibrilación). Es pertinente no olvidar este orden en ningún momento de la atención.

El corazón presenta una actividad mecánica que se evalúa mediante el pulso y la tensión arterial y una actividad eléctrica que se registra mediante el electrocardiograma. A su vez el tejido muscular del corazón se subespecializa en tres tipos diferentes de miocitos cardíacos:

. Células marcapaso: se encargan de controlar el ritmo y la frecuencia cardíaca, localizadas en el nódulo sinusal (se despolarizan a una frecuencia entre 60-100 X.), nódulo auriculoventricular (frecuencia entre 40-60 X.) y las fibras de Purkinje (frecuencia menor de 40 X.).

. Células de conducción: su función es transmitir el impulso generado en las células marcapaso hacia las células de trabajo. Están localizadas en las vías intermodales auriculares, en el haz de His y sus ramas y en las fibras de Purkinje.

. Células de trabajo: funcionan como un sincitio funcional gracias a los discos intercalares, y debido a su contracción se produce la eyección del volumen sistólico y consecuentemente el gasto cardíaco.

El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón realizado mediante electrodos colocados en la superficie corporal que amplifican y filtran la señal. La principal derivación empleada en el reconocimiento del ritmo es DII (DII es .mi mano derecha en reanimación.). Se observará entonces, una vez colocados los electrodos y ajustada la derivación DII, un registro gráfico ya sea en la pantalla del monitor o en un papel impreso. Se distinguen la onda P que representa la despolarización auricular, el complejo QRS que representa la despolarización ventricular (cuya duración normal es menor de 120 mseg) y la onda T que representa la repolarización ventricular.

Para un adecuado reconocimiento del ritmo cardíaco es necesario realizar 10 preguntas básicas que son:

1. ¿Se visualiza la onda P?
2. ¿La onda P es positiva?
3. ¿Después de cada onda P, se produce un complejo QRS?
4. ¿Todo complejo QRS está precedido por una onda P?
5. ¿El complejo QRS es regular (semejantes entre sí) y estrecho (menor de 120 mseg)?
6. ¿El intervalo PP es regular?
7. ¿El intervalo RR es regular?
8. ¿El intervalo PR es menor de 200 mseg?
9. ¿Hay ritmo?
10. ¿Cuál es la frecuencia cardíaca?

El ritmo se define como la presencia de 3 o más complejos QRS, seguidos y regulares (no hay tripletas, pero sí dupletas). La Bradicardia es la frecuencia cardíaca menor de 60 y taquicardia la frecuencia cardíaca mayor de 100.

Existen múltiples clasificaciones de las arritmias cardíacas. Sinembargo a continuación se presenta una clasificación útil dentro del ámbito de la atención prehospitalaria:

Ritmos Asociados a Paro Cardíaco (Letales) Reversibles con Descargas:

Fibrilación ventricular: en la fibrilación las células .pierden. su organización como sincitio y funcionan en forma desordenada, y el músculo cardíaco no se contrae, por lo cual no se produce volumen sistólico ni gasto cardíaco. Se encuentra entonces que no hay pulso carotídeo y el paciente está en paro cardíaco.

Contestando las 10 preguntas básicas se encuentra:

1. No hay onda P y por tanto no se contestan las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.

5. No se visualizan complejos QRS por lo que tampoco se contestan las preguntas 7, 9 y 10. Lo que se observa en cambio son ondas de fibrilación, esto es una vibración continua sobre la línea de base que puede ser grande (fibrilación ventricular gruesa) o pequeña (fibrilación ventricular fina).

El tratamiento de la fibrilación ventricular es, una vez comprobada la ausencia de pulso carotídeo, la desfibrilación eléctrica realizada con desfibriladores monofásicos secuenciales (200, 300 y 360 J) o bifásicos no secuenciales (150 ó 200J) como se ve más adelante en los flujogramas.

La desfibrilación eléctrica precoz es quizá la medida que más impacto tiene sobre la disminución de la mortalidad de los pacientes en paro cardíaco. Está ampliamente demostrado que la sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular disminuye aproximadamente un 10% por cada minuto que pase desde el inicio de la misma.

En el caso de que la fibrilación ventricular no se resuelva tras las descargas iniciales se procede a la administración de medicamentos intercalados con descargas mientras se continúa con el manejo de la vía aérea y masaje cardíaco externo. Se emplea epinefrina, vasopresina, amiodarona o lidocaina (Flujograma 1).

Mención aparte merece la desfibrilación de acceso al público, especialmente con los desfibriladores externos automáticos (DEA), con los cuales se han reportado tasas tan altas de sobrevida como hasta de un 53%. Debe instaurarse dentro de las políticas de salud municipales, departamentales y nacionales la disponibilidad de estos equipos en sitios de alta concentración de personas: aeropuertos, terminales de transporte, estadios de fútbol, coliseos y centros comerciales, entre otros.

Taquicardia ventricular sin pulso: se debe valorar la presencia de pulso al inicio de la reanimación y cada minuto desde entonces. Cuando se observa una taquicardia ventricular, contestando las 10 preguntas básicas de
reconocimiento de arritmias se encuentra:

1. No hay onda P, no proceden entonces las preguntas 2, 3, 4, 6 y 8.
2. El complejo QRS es regular y mayor de 120 mseg (origen ventricular).
3. el intervalo RR es regular.
4. Hay ritmo.
5. La frecuencia cardíaca es mayor de 100X´; y además se verifica la ausencia de pulso carotídeo. Cuando se dan las condiciones anteriores se presenta una taquicardia ventricular sin pulso para lo cual se debe también realizar desfibrilación y proceder como si se tratara de una fibrilación ventricular. (Figura 1).

Flutter ventricular: al igual que la fibrilación ventricular es un ritmo letal, en el electrocardiograma se observa una imagen que semeja una onda sinusoidal, causada probablemente por un movimiento circular del impulso a través del ventrículo. Su tratamiento es igual al de la fibrilación ventricular.

Índice Atención MédicaRitmos Asociados a Paro Cardíaco

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