|Martes, septiembre 30, 2014

Ritmos Asociados a Paro Cardíaco (Letales) No Reversibles con Descargas  

Actividad eléctrica sin pulso: como actividad eléctrica sin pulso se define cualquier trazado electrocardiográfico visualizado (diferente de fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso) con ausencia de pulso carotídeo y que por lo tanto no es susceptible de manejo con descarga eléctrica. Se establece entonces la necesidad de buscar y tratar factores desencadenantes que se han clasificado como las 5 H y las 5 T, según sus iniciales en inglés, así:

5 H:

Hipotermia
Hipovolemia
Hipoxemia
Hipo o Hipercalemia
Hidrogenión-acidosis

5T:

Neumotórax a tensión
Trombosis coronaria (infarto agudo de miocardio)
Trombosis pulmonar (tromboembolismo pulmonar)
Tabletas (sobredosis medicamentos/ sustancias psicoactivas)
Taponamiento cardíaco

Además de identificar y tratar la causa desencadenante se debe continuar com control de la vía aérea, masaje cardíaco externo y administración de medicamentos que en este caso son epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y atropina (sólo si se observa bradicardia, 1 mg en bolo cada 3 minutos hasta completar 0.04 mg/kg de dosis total), Vasopresina (40 U en bolo dosis única). Figura 2.

Asistolia: se caracteriza por ausencia de actividad eléctrica o complejos QRS a una frecuencia menor de 10 X., es de pésimo pronóstico por lo que se debe realizar una aproximación cuidadosa con un exhaustivo análisis de las causas desencadenantes que al igual que en la actividad eléctrica sin pulso son las 5 H ( hipoxemia, hipovolemia, hidrogenión-acidosis, hiper o hipocalemia e hipotermia) y las 5 T ( neumotórax a tensión, trombosis coronaria, trombosis pulmonar, tabletas, taponamiento cardíaco) , para realizar un manejo específico. Siempre se debe confirmar la asistolia verificando la adecuada colocación de los electrodos, cambiando la derivación e invirtiendo la posición de las paletas del desfibrilador. Los medicamentos empleados mientras se realiza control de la vía aérea y masaje cardíaco externo son la epinefrina (1mg en bolo cada 3 minutos) y la atropina (1mg en bolo cada 3 minutos hasta 0.04 mg/kg dosis total). Figura 3.

Ritmos No Asociados a Paro Cardíaco (No Letales)

Bradiarritmias: las bradicardias se tratan cuando son sintomáticas, es decir producen signos y síntomas.

Signos: hipotensión, hipotensión ortostática, diaforesis, congestión pulmonar, falla cardíaca, síndromes coronarios agudos y extrasístoles ventriculares.

Síntomas: dolor torácico, disnea, depresión del sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y pérdida del conocimiento.

A. Del Nodo Sinusal:

Bradicardia sinusal: se define como una frecuencia cardíaca menor de 60 latidos por minuto en un ritmo sinusal. Según las 10 preguntas básicas de reconocimiento de arritmias se tendría:

1. Onda P.
2. Positiva.
3. Onda P antes de cada QRS.
4. Cada QRS precedido por onda P.
5. QRS regular y menor de 120 mseg.
6. Intervalo PP regular.
7. Intervalo RR regular.
8. Intervalo PR menor de 200 mseg.
9. Ritmo sinusal.
10.Frecuencia menor de 60 X.. Se puede encontrar en deportistas y como consecuencia de infarto agudo de miocardio, sobredosis medicamentosa o sobreestimulación parasimpática.

Una vez establecido que la bradicardia es sintomática se emplea atropina (1mg cada 3 minutos hasta 0.03 mg/kg dosis máxima), epinefrina (indicada si presenta hipotensión, se usa en infusión endovenosa desde 0.02 hasta 0.1 mcg/kg min), dopamina (desde 3 mcg/kg min hasta 20 mcg/kg min) y marcapaso transcutáneo. Figura 4.

Bloqueo sinuaricular: es una condición cuya fisiopatología no se conoce bien, en la cual se observa que no todos los impulsos de nodo sinusal despolarizan las aurículas, observándose en el electrocardiograma ausencia de ondas P y complejos QRS entre un ritmo sinusal normal; cuando se asocia con bloqueo aurículoventricular y taquicardia supraventricular se trata del síndrome del seno enfermo o bradicardiataquicardia; se maneja con marcapaso.

B. Aurículo Ventriculares

Se produce un mayor retraso en la conducción a través del nódulo aurículo ventricular.

Bloqueo aurículo ventricular (AV) de primer grado: en este caso la transmisión del impulso se retrasa en el nodo auriculoventricular pero todos los impulsos lo atraviesan. Nuevamente al contestar las 10 preguntas se presentaría:

1. Hay onda P.
2. La onda P es positiva.
3. Después de cada onda P hay un complejo QRS.
4. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.
5. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
6. El intervalo PP es regular.
7. El intervalo RR es regular.
8. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.
9. Hay ritmo.
10. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X.. Generalmente son asintomáticos y no requieren tratamiento específico.

Bloqueo aurículo ventricular de segundo grado: algunos impulsos provenientes del nodo sinusal llegan al ventrículo y otros no, por lo cual siempre se van a observar más ondas P que complejos QRS.

Se subdivide en dos así:

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach): generalmente no hay lesión anatómica, se debe a una condición fisiológica o fisiopatológica en la que se presenta una actividad vagal excesiva o con el empleo de bloqueadores de canales de calcio. Se evidencia una prolongación progresiva del intervalo PR hasta que no conduce
y se inicia nuevamente el ciclo. Según las 10 preguntas se tendría:

c. Hay onda P.

d. la onda P es positiva.

1. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS.
2. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.
3. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
4. El intervalo PP es regular.
5. El intervalo RR es irregular.
6. El intervalo PR es mayor de 200 mseg y se prolonga progresivamente.
7. Hay ritmo
8. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X.. Se trata cuando es sintomático.

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II: en este caso generalmente hay una lesión anatómica en el sistema de His-Purkinje. El intervalo PR está prolongado de forma constante pero algunas ondas P no conducen, tiene riesgo de convertirse en Bloqueo de III grado por lo que se recomienda manejo definitivo con marcapaso, se trata inicialmente con epinefrina, atropina, dopamina o marcapasos transcutáneo. Aplicando las 10 preguntas se tendría: Hay onda P.

1. la onda P es positiva.
2. No siempre después de cada onda P hay un complejo QRS.
3. Antes de cada complejo QRS hay una onda P.
4. El complejo QRS es regular y menor de 120 mseg.
5. El intervalo PP es regular.
6. El intervalo RR es regular.
7. El intervalo PR es mayor de 200 mseg.
8. Hay ritmo.
9. La frecuencia cardíaca está entre 60 y 100 X..

Bloqueo aurículo ventricular de tercer grado: en esta condición el impulso originado en el nodo sinusal no se transmite a los ventrículos, gracias a lo cual las ondas P van a una frecuencia y los complejos QRS a otra; cuando se asocia a síncopes se trata del síndrome de Stokes-Adams. Es una arritmia potencialmente fatal que tiene alto riesgo de convertirse en fibrilación ventricular. Aplicando las 10 preguntas de reconocimiento de arritmias se tendría:

1. Hay onda P.
2. la onda P es positiva.
3. Después de cada onda P NO hay un complejo QRS.
4. Antes de cada complejo QRS no hay una onda P.
5. El complejo QRS es regular y menor o mayor de 120 mseg.
6. El intervalo PP es regular.
7. El intervalo RR es regular.
8. El intervalo PR es caótico en ocasiones es mayor en otras menor y a veces igual de 200 mseg en un mismo trazado.
9. Hay ritmo.
10.La frecuencia cardíaca es menor de 60 X…

Taquiarritmias: en este ítem es preciso definir si una taquiarritmia es estable o inestable para optar por cardioversión eléctrica o farmacológica.

Los síntomas y signos de una taquicardia inestable son disnea, dolor torácico, alteración del sensorio, edema pulmonar, estertores, roncus, hipotensión, ortostatismo, ingurgitación yugular, edema periférico, alteraciones electrocardiográficas isquémicas. Siempre y cuando los síntomas y signos sean debidos a la taquicardia.

Arritmias Cardíacas Taquicardias

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