|Miércoles, julio 30, 2014

Justificación de la Fiebre Amarilla  

El Ministerio de la Protección Social debe actualizar y reformular la Guía a la luz del conocimiento vigente, para el desarrollo de actividades que favorezcan la atención integral del paciente.

La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvática sigue restringida a la región norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Surinam, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia, y la región centro-oriental del Brasil. En el periodo comprendido entre 1985 y septiembre de 2004 se han notificado a la OPS un total de 3.559 casos de fiebre amarilla selvática que dejaron un saldo de 2.068 defunciones. El país que más casos presento en ese periodo fue Perú (1.939 casos), seguido por Bolivia (684), Brasil (539), Colombia (246), Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana Francesa (6).

La detección y el control de la fiebre amarilla implican un enfoque multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevención, la detección temprana y el tratamiento adecuado y oportuno que evite la aparición de complicaciones.

Epidemiología

En Colombia, en los últimos anos, se habían presentado casos esporádicos con respecto a la forma selvática de la fiebre amarilla en varios departamentos del país (entre cinco y diez anualmente en la última década), dando muestra de su comportamiento endemoepidemico, pero en los años 2003 y 2004 se detecto una epidemia sin precedentes. La ocurrencia de casos en proximidad de zonas densamente pobladas y con elevados índices de infestación por Aedes aegypti implica un alto riesgo de urbanización de la enfermedad, lo cual obliga a su permanente y sistemática vigilancia en todo el territorio.

Se reconocen dos ciclos de transmisión, uno urbano, de tipo epidémico y usual en África pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurrió el último brote en El Socorro, departamento de Santander (7), y otro ciclo selvático o azotico, el único que existe actualmente en América del Sur. La forma urbana es un antroponosis, mientras la selvática es una zoonosis que circula entre diferentes especies de primates, animales que también sufren la enfermedad y pueden morir a causa de ella (8).

El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirido la infección en la selva se desplaza durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia) hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti, y ahí es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, estableciéndose de esta forma la cadena de transmisión de la enfermedad. En Colombia, la infestación por este vector se ha extendido a 70% del territorio nacional, detectándose en ciudades, caseríos, veredas y viviendas aisladas en áreas rurales. Los huevos del mosquito pueden resistir periodos de sequia de más de un ano. Las larvas se desarrollan en depósitos de agua limpia y estancada formados por recipientes abandonados, albercas y recipientes de agua almacenada para consumo humano. El ciclo de la fiebre amarilla es similar al del virus dengue. El Aedes albopictus se constituye en un vector útil tanto en ciclos selváticos como urbanos.

Se reconocen dos ciclos de transmisión, uno urbano, de tipo epidémico y usual en África pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurrió el último brote en El Socorro, (Santander) , y otro ciclo selvático o enzoótico, el único que existe actualmente en América de Sur.

El ciclo selvático se sostiene entre reservorios animales (principalmente monos) y es transmitido al ser humano mediante la picadura de hembras de mosquitos del genero haemagogus y sabethes, cuando penetra en la selva por diferentes razones. En el ambiente selvático los huevos del vector eclosionan en los huecos de los arboles llenos de agua situados en la zona baja y sombría de la selva. El blanco natural de los mosquitos son las manadas de micos que pueblan los arboles en donde ingieren hojas o frutos silvestres. Cuando pican y chupan la sangre de un animal con viremía, los mosquitos se infectan e inician el ciclo enzoótico. Una vez transcurrido el periodo de incubación extrínseco en el mosquito, los insectos pican por segunda vez y transmiten el virus que se ha multiplicado en su interior. Con mayor frecuencia resultan más afectados los hombres entre 15 y 40 anos y ello está relacionado con que son ellos quienes más se exponen al riesgo en labores como tala de árboles en zonas endémicas. Otros grupos humanos en riesgo de sufrirla son los cultivadores de coca, las personas que hacen parte de los grupos armados, los soldados de las fuerzas oficiales que penetren las zonas selváticas, los desplazados por razones del conflicto o por otros motivos y, en general, quien visite las zonas selváticas del país. La prevención de la fiebre amarilla selvática solo es posible por medio de la vacunación. Para prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, además de la vacunación, es la puesta en marcha de programas de control del vector (Grafico 1) (9).

Ciclos de vida selvático y urbano de fiebre amarilla

La enfermedad confiere inmunidad vitalicia, no se han reportado casos de segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria transferida por la madre inmune al recién nacido se prolonga por seis meses. Después de la vacunación contra la fiebre amarilla la inmunidad probablemente también es vitalicia pero oficialmente se recomienda un refuerzo después de diez anos.

4.1 Epidemiología en Colombia

El doctor Augusto Gast Galvis, hacia 1934, creo el Programa nacional de viscerotomia cuya base es el diagnostico histopatológico de muestras hepáticas de sujetos fallecidos con fiebre e ictericia. Este programa permitió caracterizar el comportamiento de la fiebre amarilla espacial y temporalmente en el territorio colombiano. La zonas en Colombia donde tradicionalmente ha ocurrido la transmisión a seres humanos a partir de fuentes selváticas son el valle del rio Magdalena, el pie de monte oriental de la cordillera del mismo nombre, la hoya del rio Catatumbo y las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta (Grafico 2, Tabla 4) (11).

Zonas geográficas de Colombia donde se han reportado fiebre amarilla

La vigilancia de la fiebre amarilla en el país ha permitido observar como esta entidad tiene un comportamiento edemo-epidémico. Desde la introducción de la vacuna, en 1936, la incidencia ha disminuido gradualmente, sin dejar de presentarse picos durante toda la serie de tiempo con brotes cada seis años aproximadamente, con tendencia al comportamiento estacional con dos picos en el ano: diciembre – enero y julio – agosto. La entidad ha mostrado algunos picos en los años 1978- 1979 y 2003-2004 (Grafico 3).

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