|Viernes, agosto 22, 2014

Características de la Atención para Enfermedad de Chagas  

En la evolución natural de la enfermedad de Chagas se distinguen tres fases con presentaciones clínicas, criterios diagnósticos y terapéuticos diferentes. La enfermedad se inicia con una fase aguda caracterizada por síndrome febril infeccioso y parasitemia, seguida por una fase indeterminada -asintomática y silente- para finalizar en la etapa crónica con lesiones manifiestas e irreversibles, especialmente cardíacas (B, 2b) (25-27).

Los resultados de la encuesta entomológica confirmaron que los principales vectores adaptados a hábitat humanos en su orden de importancia como vectores de la tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata.

9.1 Fase aguda

Definición: el periodo de incubación es de duración variable, con un termino medio de una semana. Una vez terminado este, se inicia un cuadro clínico caracterizado por la presencia del parásito en la sangre acompañada de un síndrome febril y otras manifestaciones clínicas; signos in específicos de cualquiera otra causa de síndrome febril agudo. Este cuadro clínico puede pasar inadvertido, diagnosticándose solo en el 1 o 2% de todos los pacientes (C, 4) (28-30).

Esta fase aguda de la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, teniendo la enfermedad peor pronostico si la infección aguda se presenta en ninos menores de dos anos (B, 3b) (30).

• Antecedente epidemiológico: se debe sospechar en todo paciente con síndrome febril y antecedentes epidemiológicos (conocimiento del vector, vivienda, procedencia), que haya presentado transfusiones dentro de los noventa días previos a la consulta; infección accidental en trabajadores de la salud, convivientes de personas con antecedente de evidencia necrológica o parasitologia de T. cruzi, madre con serologia positiva y transplantado en tratamiento con drogas inmunosupresoras con evidencia serologica o parasitologia de T. cruzi (C, 4) (30, 31)

• Presentación clínica: las manifestaciones clínicas mas frecuentes encontradas en poblaciones similares a la nuestra incluyen (32-33), síndrome febril 84,7%, mialgia (50%), cefaleas (47,5%), signo de Romana (edema bipalpebral, unilateral con adenopatia preauricular) (45,8%), signos de falla cardiaca (17%) con 100% de miocarditis aguda en las biopsias endomiocardicas, hepatomegalia (8,5%), edema (3,4%) y chagoma (induración en el sitio de la piel por donde ocurrio la entrada del parasito)(1,7%). Los patrones sintomaticos mas frecuentes son fiebre, mialgia, cefalea y signo de Romana (20,2%), fiebre, mialgia y cefaleas (11,9%), y solo fiebre (11,9%). La miocarditis se puede presentar con o sin manifestaciones de compromiso cardiaco (prolongacion PR e intervalo QT, cambios de la onda T, disminucion del voltaje QRS, extrasistole ventricular, bloqueo de la rama derecha (mal pronostico en la fase aguda); imagen radiologica aumentada del corazon (predomina ventriculo izquierdo, 85%), pericarditis y derrame pericardico (que puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardiaca (C, 4) (34). Otras manifestaciones posibles de la enfermedad en esta fase incluyen en menor proporcion en lactantes irritabilidad y llanto continuo, en adolescentes y adultos cefalea, insomnio, astenia, mialgias, y meningoencefalitis o encefalitis, hipoproteinemia (reduccion de suero-albumina y aumento de las globulinas alfa, beta y gama), hemograma de los pacientes en esta fase muestra una ligera leucocitosis con linfocitosis y tendencia a leucopenia, diarrea, adenopatías generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal; orquiepidimitis y parotiditis (C, 4) (29).

9.1.1 Diagnóstico de Laboratorio

Inicialmente, en todo caso sospechoso se debe demostrar la presencia del parasito por cualquiera de los metodos disponibles (C, 4) (31-34). Lamayoria de la evidencia donde evaluan la eficiencia diagnostica de las pruebas tanto parasitologicas como serologicas, no solo en esta fase sino en las demas, presenta problemas respecto a muestreos seudo retrospectivos (sesgo de seleccion) (35), y evaluaciones no enmascaradas e independientes de las pruebas (sesgo de verificacion) por lo que es frecuente encontrar heterogeneidad en los estimados de sensibilidad y especificidad de los mismos

Se debe comenzar por el examen en fresco (examinar un minimo de 200 campos en 400X), en caso de ser negativo se debe seguir con metodos de concentracion como microhematocrito o strout, si la sospecha persiste, en caso de negatividad, se pueden repetir los examenes en dias sucesivos. En caso de no encontrarse el parasito se deben realizar examenes serológicos especificos para anticuerpos IgG (ELISA) (B, 3b) (35-38). Si el resultado es positivo, debera confirmarse con una segunda prueba serologica (tecnica deinmunofluorescencia indirecta – IFI, considerando como positivo titulos mayores e iguales a 1: 32) (38). Si son reactivas, se considera al individuo como infectado; si no son reactivas, se considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reaccion para definir el estado del infectado: se recomienda realizar la tecnica de inmunofluorescencia indirecta – IFI, considerando como positivo titulos mayores e iguales a 1:16 (36, 37, 39) (B, 2a).

9.1.2 Consideraciones Generales de Tratamiento

El tratamiento tripanosomicida tiene como objetivo curar la infeccion y disminuir la probabilidad de desarrollar la fase cronica de la enfermedad (39-42).

Para realizar el tratamiento etiologico es indispensable asegurar que previamente se ha interrumpido la transmision vectorial, con el fin de evitar la reinfeccion (43-47).

El medicamento debe administrarse con seguimiento clinico y de laboratorio. Todo paciente en quien se haya confirmado el diagnostico con los metodos anteriores, se debe realizar los siguientes examenes antes de iniciar el tratamiento (B, 3b) (47-48, 52): hemograma con recuento de plaquetas, transaminasa glutamico oxalacetico (TGO) y transaminasa glutamico piruvica (TGP), parcial de orina y nitrogeno ureico y creatinina.

Para la evaluacion de la respuesta al tratamiento (indicador de curación parasitologica) se recomienda documentar la disminucion de los titulos de anticuerpos anti T. cruzi, utilizando la tecnica de inmunofluorescencia indirecta – IFI, considerando como positivo titulos mayores e iguales a 1:16 (38, 47). Las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 24, 36 dias sucesivamente hasta su negativizacion. Se considera curado cuando hay negativizacion serológica persistente (dos o mas pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis o doce meses entre cada una) (A1, B2b) (47, 48).

Indicaciones de tratamiento en la fase aguda: todo paciente de fase aguda, cualquiera que sea su mecanismo de transmision o en agudizacion en pacientes con VIH o con terapia inmunosupresora (A,1) (47-52).

9.1.3 Terapéutica

El nifurtimox y el benzonidazol son las unicas drogas aceptadas internacionalmente y empleadas por la mayoria o la totalidad de los autores para tratamiento. Sin embargo, el benzonidazol es hasta ahora el unico medicamento registrado ante el INVIMA y disponible en Colombia.

9.1.4 Drogas de Elección

• Benzonidazol. Comprimidos de 100 mg

Dosis: la administracion en dos tomas diarias; en las siguientes a una dosis entre 5-10 mg/kg./dia independiente del grupo de edad.

Duración: 60 dias para el tratamiento de todos los casos.

La mayoría de los pacientes por debajo de los 10 anos tienen reacciones adversas escasas y las mas frecuentes son las exantematicas, habitualmente de tipo morbiliformes, con menos frecuencia nauseas, vomito, granulocitopenia, epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar), depresión psíquica e insomnio (B, 3b) (50-52).

Nifurtimox. Comprimidos de 120 mg

Dosis:

– Recien nacido y hasta los dos meses de vida: 10 mg/kg/dia administrados en dos tomas (cada doce horas)
– Lactantes: 10 mg/kg/dia administrados en tres tomas (cada ocho horas)
– Adolescentes y adultos jovenes: 8 mg/kg/dia en tres tomas (cada ocho horas)
– Adultos: 8 mg/kg/dia (maximo 700 mg en 24 horas) administrados en tres tomas (cada ocho horas).

El tratamiento debe iniciarse en forma gradual para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables. El primer dia administrar 1/4 de la dosis optima. El segundo y tercer días dar la mitad de la dosis optima y el cuarto dia llegar a la dosis máxima; a partir de allí, administrar así hasta terminar el tratamiento. Ante la aparición de efectos adversos (insomnio frecuente, anorexia, perdida de peso, reacciones alérgicas cutáneas, alteraciones psíquicas y alteraciones renales), suspender en forma transitoria, efectuar tratamiento sintomático, esperar la desaparición de los efectos adversos y reinstalar la dosis optima (A, 1) (47, 48).

Duración: 30-60 días para los casos agudos.

En caso del tratamiento en lactantes iniciarlo a la mitad de las dosis, con controles de hemograma normal en la primera semana, hasta alcanzar la dosis optima de 10 mg/kg/dia (A, 1) (47, 48, 51).

El esquema terapéutico en casos de accidente de laboratorio es de 10 dias, a partir de ocurrido el accidente, con dosis de 7 a 10 mg/kg/dia (A,1) (47, 48, 51)

9.1.5 Contraindicaciones

Trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos (50-52). El benzonidazol y el nifurtimox no deben ser administrados a mujeres embarazadas (A, 1) (47-52).

9.1.6 Recomendaciones Generales

• Los pacientes cursando fase aguda deben ser tratados, cuando sea posible, y hospitalizados durante los primeros dias del tratamiento segun el curso clinico y complicaciones con las cuales curse el paciente (D, 5) (47-48)
• La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de triatominos para evitar reinfeccion excepto en los casos agudos (B, 3b). (47, 48, 50)
• Durante el tratamiento debe haber abstención en el consumo de bebidas alcohólicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar exposiciones prolongadas al sol (B, 3b) (47-50)
• Ante la aparición de cualquier efecto adverso disminuir la dosis o, eventualmente, suspender de forma transitoria, segun el compromiso del paciente, realizar el tratamiento sintomático y reinstalar el tratamiento especifico. En caso de persistencia o reaparición de los efectos adversos suspender el tratamiento ( B, 3b) (47-48, 51)
• No se recomienda el tratamiento durante la lactancia porque la droga afecta el proceso de amamantamiento (B, 3b) (47, 48, 52).

9.1.7 Seguimiento del Paciente Durante el Tratamiento

El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisión medica con una frecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicación como (A, 1) (31, 47, 48):

• Brote cutáneo. Mas frecuente entre los días 10 y 15 de iniciado el tratamiento
• Trastornos digestivos (nauseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, distensión abdominal)
• Fenómenos neurotoxicos (anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, perdida del equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad)
• Fiebre
• Ademas, se recomienda efectuar un análisis de laboratorio previo al inicio del tratamiento, a los 20 días de iniciado el tratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya (B, 3b) (31, 48, 49):

– Hemograma con recuento de plaquetas
– TGO y TGP
– Nitrógeno ureico y creatinina
– Parcial de orina

9.1.8 Tratamiento Sintomático Durante la Fase Aguda

• Usar antitermicos para combatir la fiebre (A, 1) (48-52)
• En el caso de la meningoencefalitis, tratamiento especifico, recurrir a los anticonvulsivantes y remitir para manejo especializado y especifico de la complicacion (fenobarbital, benzodiacepinas y manitol) (A, 1) (47-48)
• En casos graves adicionar corticoesteroides con el fin de reducir la reacción inflamatoria. Efectuar controles paraclinicos durante el tratamiento, con cuadro hematico y pruebas de funcion hepatica y remitir para manejo especializado y especifico de la complicacion (A, 1) (47-48)
• Ante la presencia de pericarditis, derrame pericardico u otro tipo de complicaciones, realizar manejo inicial de estabilizacion del paciente y remitir para manejo especializado de la complicacion especifica (C, 4) (29).

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