REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Síndrome HELLP:
descripción de 100 casos
en Bogotá - Colombia, 1999
*Fernando Martínez Martínez Ginecólogo y Obstetra, Universidad Nacional de Colombia.,
**Sandra Patricia Zapata Clavijo Ginecóloga y Obstetra, Instructor asistente, Universidad
del Rosario.,
***Sandra Liliana Quintero Médica Epidemióloga, Escuela de Medicina Juan N.
Corpas. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Unidad de
Alto riesgo, Clínica San Pedro Claver. Seguro Social. Bogotá.
Recibido: Mayo 7/2001 - Revisado: Agosto 16/2001 - Aceptado: Octubre 2/2001
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RESUMEN
OBJETIVO:
describir la incidencia del síndrome HELLP, sus principales
características clínicas y de laboratorio, y la morbi-mortalidad materna y fetal.
MATERIALES Y MÉTODOS: Descripción prospectiva de cien casos de mujeres preeclámpticas con síndrome HELLP admitidas en la unidad de alto riesgo de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá entre octubre de 1988 y junio de 1999.
RESULTADOS: La incidencia fue de 9.6 casos por cada 1000 nacidos vivos, con un promedio de edad materna de 29 años, y predominio en mujeres multíparas (68%).
Las principales complicaciones maternas fueron falla renal y eclampsia. La mortalidad materna fue 6% y perinatal 9%.
Recuentos plaquetarios inferiores a 50.000 y cifras elevadas de transaminas se asocian con incremento del riesgo de muerte materna por síndrome HELLP.
CONCLUSIONES: El síndrome HELLP es una entidad de alto impacto materno y perinatal que debe sospecharse en los servicios de urgencias obstétricas y amerita mayores estudios para mejorar su diagnóstico y manejo.
PALABRAS CLAVE: HELLP, trastornos hipertensivos del embarazo, preeclampsia, preeclampsia severa, mortalidad materna, prematurez.
SUMMARY
OBJECTIVE: Establish the incidence of HELLP syndrome describe its clinical and laboratory characteristics and the maternal and fetal morbidity and mortality.
MATERIAL AND METHODS: A descriptive prospective study the hundred preeclamptic patients with HELLP that were admitted high risk obstetric unit San Pedro Claver Hospital, Bogotá between october 1998 and july 1999.
OUTCOME: There was an incidence of 9.6 events/ 1000 live births, the average age of those with HELLP syndrome was 29.68% of the HELLP cases were parous women.
Maternal complications: renal failure 15%, eclampsia 15%, 12% required treatment in intensive care. Maternal mortality was 6% and perinatal mortality 9%.
The count of platelet lower to 50.000 mm and high level of transaminases has been associated with increase risk of maternal mortality
CONCLUSION: HELLP Syndrome exhibits high maternal and fetal morbidity and mortality rates. Medical staff must be able recognize these characteristics symptoms and be aware of the possibility of HELLP syndrome being the cause.
KEY WORDS: HELLP, hypertensive pregnancy disorders, eclampsia, preeclampsia, severe preeclampsia, mortality maternal.
Introducción
Los trastornos hipertensivos del embarazo como la preeclampsia y la eclampsia constituyen la principal causa de muerte materna en nuestro país; dentro del espectro de manifestaciones de esta entidad se ha reconocido el síndrome HELLP como una de las más graves.
Descrita inicialmente en 1954 por Pritchard1 quien mencionó la hemólisis, trombocitopenia y otras alteraciones en las pacientes con toxemia severa; pero es a Weinstein2 en 1982 a quien se le reconoce la denominación del acrónimo de HELLP por las iniciales en inglés H Hemólisis, EL elevación de enzimas hepáticas y LP de disminución de plaquetas.
Aunque se ha definido en forma diferente por varios investigadores han permanecido como criterios la hemólisis, la disfunción hepática manifiesta por la elevación de enzimas hepáticas y la trombocitopenia.
Sibai en 19903 propone criterios diagnósticos dándole cifras especificas a las alteraciones mencionadas y Martín4 divide en 3 grupos las pacientes de acuerdo al recuento plaquetario, con el fin de establecer pronóstico así:
Clase 1 < 50.000
plaquetas/mm3 `
Clase 2 > 50.001 < 100.000
Clase 3 > 100.001 < 150.000
Además, agrega como criterios de hemólisis la disminución del hematocrito simultáneo con trombocitopenia, incremento de DHL y/o evidencia de diátesis hemorrágica (sangrado que compromete intestino, sitios de punción o hematuria).
La incidencia del síndrome HELLP se ha estimado entre un 4 a 12% de las pacientes con preeclampsia severa5.
Los objetivos del presente estudio fueron:
Medir la incidencia del síndrome HELLP en
la Clínica San Pedro Claver de Bogotá.
Establecer la morbi-mortalidad secundaria
al S. HELLP.
Describir sus características clínicas y de
laboratorio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Es un estudio descriptivo prospectivo, analizando 100 casos de síndrome HELLP ocurridos en la Clínica San Pedro Claver de Bogotá entre el 1 de octubre de 1998 y el 1 de agosto de 1999. Esta clínica es el nivel de mayor complejidad del Instituto de Seguros Sociales de Bogotá y centro de remisión de varios departamentos; atendiendo durante este período de 10 meses 10.440 nacidos vivos.
La población objeto de este estudio fueron mujeres embarazadas procedentes en su mayoría de Bogotá y de municipios del Departamento de Cundinamarca remitidas a este centro por presentar embarazos de alto riesgo.
Se recolectó la información con un instrumento prediseñado que incluyó un interrogatorio directo a las pacientes, realizado por los investigadores, para obtener la información personal y de antecedentes; los datos del manejo clínico, parto y complicaciones fueron obtenidos de la historia clínica; se utilizó el programa EPI INFO versión 6.04a Centers for disease control & Prevention (C.D.C.) para el manejo de la base de datos y el procesamiento de la información.
Los resultados se presentan en tablas, gráficas e histogramas de frecuencia utilizando medidas de frecuencia como promedios con desviaciones estándar, rangos y porcentajes y como medida de asociación el riesgo relativo.
Para los criterios de selección de pacientes se tuvo en cuenta que fueran mujeres preeclámpticas que cumplieran los parámetros definidos por Sibai6:
Trombocitopenia definida como recuento plaquetario inferior a 100.000 por mm3.
Elevación de enzimas hepáticas dadas por AST mayor de 70 UI/L.
Hemólisis definida por: Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl, Deshidrogenasa láctica mayor de 600UI/L y/o frotis de sangre periférica compatible con hemólisis.
Las enzimas fueron procesadas en un autoanalizador de química clínica BECKMAN SYNCHRON CX7 fabricado en Norteamérica y fueron procesadas a 37 grados centígrados. Los recuentos plaquetarios fueron realizados en un analizador automático.
Se consideraron criterios de exclusión pacientes con: enfermedades previamente establecidas hepáticas, renales, lupus eritematoso sistémico, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, púrpura trombocitopénica, síndrome hemolítico-urémico.
La preeclampsia fue definida como el incremento de novo de la presión arterial acompañada de proteinuria, edema o ambos. La hipertensión es diagnosticada por un incremento >30 mm Hg de la presión sistólica o 15 mmHg de la diastólica de niveles medidos antes de la semana 20 de gestación así como la aparición de valores >140/90mm Hg. Tomada en 2 ocasiones con una diferencia mayor de 6 horas. Proteinuria es definida como la excreción > de 0.3 gr./L/24 h7
La falla renal se definió en presencia de oliguria-anuria y severa reducción de la función renal para lo cual el departamento de nefrología de la clínica consideró necesario realizar hemofiltración o diálisis como tratamiento.
Trastorno severo de la coagulación se definió como plaquetas menores de 100.000, tiempo de protrombina mayor de 14 segundos y tiempo parcial de tromboplastina mayor de 40 segundos.
La conducta en el servicio con las pacientes a quienes se les diagnóstico síndrome HELLP es en general, estabilizar y desembarazar.
El manejo inicial busca la expansión del volumen plasmático con cristaloides, tratando de lograr un gasto urinario mínimo de 1cc / Kg. / hora, si existe oliguria se monitoriza con presión venosa central y de ser necesario se recurre a la administración de Dopamina como vasodilatador renal (3-5 mcg./Kg./min.)
A todas las pacientes se les administró sulfato de magnesio para la prevención de convulsiones, (6gr iniciales en 20 min, continuando 1gr / hora por 48 horas) el cual se suspendió si se presentaba oliguria.
Se utilizaron para el control de las cifras tensionales Nifedipina a dosis entre 30 y 80 mg. en 24 horas y Alfa metil dopa entre 750 mg y 3 gr. en 24 horas, Algunas pacientes requirieron otros antihipertensivos como Clonidina, Prazosin o Verapamino.
Para inducir maduración pulmonar en las pacientes con gestaciones menores de 35 semanas se utilizó Dexametasona o Betametasona a dosis de 12 mg. intramusculares cada 12 horas, por 24 horas.
Se utilizó cefoxitin 2 gr. IV dosis única en todas las cesáreas como profilaxis antibiótica.
Se transfundieron con glóbulos rojos empaquetados todas las pacientes con hemoglobina menores de 8.0 gr. y que presentaban además síntomas de anemia, igualmente se transfundieron plaquetas a las pacientes que se les realizó cesárea y que antes del procedimiento tenían menos de 50.000 plaquetas por mm3.
RESULTADOS
Durante los 10 meses del estudio se presentaron 10440 nacidos vivos con una incidencia de síndrome HELLP de 9.6 casos/1000 nacidos vivos y 1.200 pacientes estuvieron hospitalizadas por trastornos hipertensivos del embarazo siendo el síndrome HELLP el 10.6% de estos y la eclampsia el 2.9%.
Entre los antecedentes familiares importantes la madre de la paciente tenía hipertensión en un 38.5% y antecedente de preeclampsia en el 16%. Antecedente de una hermana con preeclampsia en el 17% y antecedente personal de preeclampsia en el 16% de los casos. Las pacientes tenían antecedente de hipertensión antes del embarazo en el 5.7% de los casos las cuales se consideraron como hipertensas crónicas.
El control prenatal realizado por las pacientes fue bueno ya que se realizaron más de 3 controles el 85%, entre 3 y 4 controles el 28% y más de 5 controles el 60%.
El 50% de las pacientes no utilizaba ningún método de planificación y los métodos más utilizados fueron: anticonceptivos orales 14%, inyectables 10%, condón 10% y DIU 8%.
La edad promedio fue de 29 6.6 años y la edad gestacional de 33 5 semanas; el 68% de los casos se presentó en multíparas.
Las características generales de edad materna, edad gestacional y paridad se observan en la tabla 1.
Tabla 1
Características generales de 100 pacientes con s.
Hellp
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La frecuencia de síntomas al ingreso se puede observar en la tabla 2. Teniendo en cuenta que cefalea y epigastralgia se presentaron simultáneamente en el 35% de los casos y epigastralgia y vómito simultáneamente en el 44%. El 70% presentó edema al ingreso y un 11% hematuria macroscópica en algún momento de la hospitalización.
Tabla 2
Síntomas de 100 pacientes con s. Hellp*
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