HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROSCOPIA

Hospitalización: La estancia hospitalaria fue de un día en la totalidad de las pacientes, y no se requirió transfusión intra o postoperatoria en ninguna paciente. La hospitalización reportada en otros estudios varía entre 1.5 días y 4 días^5-6,8,11.

Complicaciones: Harris y Daniell, en el estudio de complicaciones seleccionadas por medio de búsqueda en MEDLINE en 1996, encontraron que las complicaciones de sangrado y lesiones a órganos adyacentes fue muy similar entre la HL y las técnicas tradicionales de histerectomía; sin embargo la morbilidad infecciosa sí fue menor en la HL¹⁶. Esta menor incidencia en complicaciones infecciosas en la HL comparadas con la HA y la HV también fue encontrada por Meltomaa et al¹⁷.

Con respecto a las complicaciones propias de la HL, Härkki-Sirén et al. informaron un 10.2% de complicaciones en 1165 pacientes a quienes se les realizaron varias técnicas de HL: 5.6% infecciosas, 1.2% vasculares, 2.7% complicaciones del tracto urinario, 0.4% intestinales y otras 0.3%¹³.

Plata⁸ informó de 3 complicaciones en 43 HTL (7%), consistentes en un hematoma de cúpula, una lesión vesical y un prolapso de trompa.

En nuestra serie se presentaron 4 complicaciones (6.5%), consistentes en dos abscesos de cúpula, un hematoma de cúpula y una ruptura vesical en una paciente con antecedente de dos cesáreas, que se corrigió laparoscópicamente. No se presentaron complicaciones vasculares o intestinales.

Pertinencia: La HTL es un procedimiento que, una vez implementado, tiene enormes ventajas para las pacientes: genera incapacidades menores, estancias hospitalarias más cortas, tasas de complicaciones y costos por lo menos similares, si no menores, que la cirugía abdominal. Además es un procedimiento novedoso, el cual desean aprender y practicar los ginecólogos, sujeto a una presión creciente por parte de las casas comerciales^18-20. Es decir, reúne todas las condiciones para que se abuse fácilmente de ella.

Es de capital importancia recordar que se trata sólo de una TÉCNICA QUIRÚRGICA novedosa, pero que las indicaciones para la histerectomía no han cambiado.

En este sentido siguen siendo vigentes los reportes clásicos de Dyck et al quienes en 1977 publicaron la experiencia de la provincia de Saskatchewan (Canadá). En los cinco hospitales en los que aplicaron criterios claros de selección, la proporción de histerectomías no justificadas cayó de 23.7% a 7.8%. En la Provincia de Saskatchewan el número total de histerectomías cayó en 32.8% entre 1970 y 1974²¹. Estas cifras demostraron que la vigilancia de las histerectomías hizo a los ginecólogos más críticos en las indicaciones de la misma.

Los trabajos de Gambone et al^22-23 con respecto a la correlación de la indicación y el resultado patológico posterior también se deben tener en cuenta. En 1990, en un hospital de entrenamiento, lograron bajar la frecuencia total de histerectomías, en 24%, y para algunas indicaciones lograron bajas tan impresionantes como del 77% (DPC)²³.

Creemos que el mejor parámetro para juzgar la pertinencia de la histerectomía, sin importar la técnica utilizada, sigue siendo la correlación entre el diagnóstico preoperatorio y el resultado de patología. Sin embargo hay excepciones a esta regla en las cuales se puede encontrar un útero normal, y aún así estar bien indicada la histerectomía. Estos casos, según Lee et al²⁴ son: desórdenes de sangrado menstrual, dolor pélvico y relajación pélvica.

Aplicando lo anterior a la HL se debe descartar el prolapso genital como indicación, ya que en este caso la cirugía debe hacerse por vía vaginal y no por laparoscopia.

Los desórdenes de sangrado menstrual deberían tener, por lo menos, intentos previos de control hormonal y biopsia de endometrio o legrado uterino ginecológico^{1, 25}.

En el DPC como indicación principal de HTL, es imprescindible descartar antes patología que pudiera resolverse mediante laparoscopia operatoria²⁶. Es muy importante recordar que en estos casos de DPC de posible etiología uterina, la histerectomía (por cualquier vía) no es la solución final. Hasta un 22% de pacientes pueden persistir con DPC después de la histerectomía²⁷. La explicación puede ser el establecimiento de un síndrome de dolor crónico²⁸, el cual amerita un manejo multidisciplinario y no una solución quirúrgica "radical".

A las anteriores consideraciones sobre indicación adecuada y patología reportada como normal, agregaríamos las pacientes con LEIC de alto grado, diagnosticados por colposcopia, con toma amplia de biopsias. En estos casos ya existe un reporte patológico previo que justifica la conducta a tomar, independientemente del resultado posterior.

Los casos de neoplasia intraepitelial cervical incluidos en la presente revisión, correspondieron a lesiones estudiadas previamente mediante biopsia dirigida por colposcopia y cubo endocervical, con diagnóstico histopatológico de NIC de alto grado (LEIC de alto grado), y una cuidadosa delimitación de los límites de las lesiones, prestando especial atención a los límites del exocérvix, y descartando aquellos casos con presentación topográfica extendida hacia los fondos de saco vaginales.

Uno de los casos con diagnóstico inicial de NIC de alto grado mostró, en el estudio de la pieza quirúrgica, un carcinoma infiltrante, considerado como un tumor oculto. Este hallazgo no es infrecuente cuando se maneja la patología cervical y la localización de estos es endocervical, interfiriendo con los hallazgos clínicos y ofreciendo citologías sin representación de células procedentes del tumor, lo que se interpreta como ausencia de correlación de la lesión con los hallazgos citológicos y colposcópicos.

Es de esperarse que teniendo en cuenta las anteriores consideraciones se pueda disminuir al mínimo el número de histerectomías innecesarias, por cualquier vía. Como referencia, es útil tener en mente la cifra de un estudio en EEUU, en donde el número de HA inapropiadas en siete diferentes planes de salud fue del 16%²⁹, y se reportan rangos tan variables como de un 10 al 40%³⁰.

No hacerlo pudiera desacreditar o desviar en el país el desarrollo de toda la HL. Somos los ginecólogos laparoscopistas los llamados a desarrollar y adoptar estándares médicos y éticos razonables, costo efectivos, para esta técnica quirúrgica nueva. Ya advertían Reiter et al en 1989, refiriéndose a la HA, que no enfrentar el desafío de dar indicaciones médico científicas sólidas a tiempo, implica que sea la legislatura estatal y las compañías de seguro quienes den las indicaciones, apoyadas en razones políticas y conveniencias económicas³⁰.

En Colombia tenemos la oportunidad de trabajar conjuntamente con las Empresas Promotoras de Salud y de Medicina Prepagada, con criterios científicos, que sean al mismo tiempo costo-efectivos, en las indicaciones y contraindicaciones de la histerectomía en general, y de la HL en particular. Ya hay antecedentes en este sentido en otros países²⁹. Tal vez así logremos dar la mejor atención posible, a un costo razonable, beneficiando en primer lugar a todas nuestras pacientes.

Finalmente, para poner en perspectiva la importancia que la HL pueda tener en un futuro cercano, se debe recalcar la experiencia de Meltomaa et al¹⁷. Estos autores suspendieron un segundo estudio controlado, con distribución aleatoria entre la HA y la HL o HV, por considerar que las ventajas de estas dos últimas técnicas, laparoscópica y vaginal, sobre la HA, estaban tan claramente establecidas a nivel mundial, que no sería ético someter a las pacientes a HA innecesarias. Nosotros compartimos este criterio y por eso, ante la indicación de una histerectomía, preferimos la HTL antes que la HA. En la tabla 4 damos las guías generales utilizadas por nosotros para seleccionar o descartar la HTL, y que son resultado de la experiencia lograda en nuestras unidades. Se debe tener muy en cuenta el quinto punto referente al dolor pélvico

Peso uterino máximo: 450 grs. (en la presente serie)
Peso mayor 450 grs: análogos GnRh por tres meses. Si logra peso 450 gramos o menor intentar HTL, si el peso continúa mayor de 450 gramos entonces hacer histerectomía abdominal
Cesáreas anteriores: Hasta tres cesáreas previas (en la presente serie)
Sangrado uterino: sólo con intentos previos fallidos de tratamiento hormonal y/o legrados uterinos. Descartar Ca endometrial
Dolor pélvico crónico: Laparoscopia operatoria previa y no mejoría en 6 meses
Laparoscopia diagnóstica normal y no mejoría en 6 meses (descartar síndrome de dolor crónico) (advertir que no hay mejoría en el 100% de los casos)
LEIC alto grado incluyendo Ca in Situ (con diagnóstico previo colposcópico, con biopsia, cubo endocervical y lesión bien delimitada)
Patología uterina y rechazo de la paciente para otros tratamientos conservadores
Contraindicada en adherencias pélvicas severas de cualquier etiología (cirugías anteriores, EPI, endometriosis, etc.)

Contraindicada en miomas enclavados en la pelvis (miomas llave) crónico, ya que es una de las indicaciones de histerectomía de las que más se abusa y es causa de un gran número de cirugías no justificables²³. Las indicaciones sobre el peso máximo recomendable y el número de cesáreas anteriores, dependen de la experiencia de cada grupo. Normalmente no realizamos un estimativo del peso uterino mediante ecografía. Preferimos confiar en el juicio clínico al realizar el tacto vaginal y evaluar la posibilidad de extraer, o no, el útero por la vagina. Lógicamente en pacientes multíparas es más factible extraer úteros de mayor peso. Se deben evaluar muy cuidadosamente los casos en los que los úteros tienen un tamaño mayor al correspondiente a un embarazo de 12 semanas, ya que la posibilidad de "atrapamiento" es mayor.

En unidades ginecológicas, con ginecólogos laparoscopistas entrenados y experimentados, la HL podría considerarse como la primera opción para las pacientes, antes que la HA tradicional. En nuestras unidades es la técnica que recomendamos y que sugerimos para tomar como estándar.