HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO

Factores como el ayuno, los glucocorticoides, los medios de contraste yodados, altas dosis de propranolol y el propiltiouracilo inhiben la actividad de esta enzima. La 5'D - I requiere del oligoelemento selenio; por tanto es necesario una dieta rica en yodo y selenio para obtener una adecuada producción de hormona tiroidea y evitar la formación de bocio¹⁰.

rT3
5D - III
Placenta
Piel
Cerebro

5´D - II
Cerebro
Hipófisis
Grasa parda

5´D - I
Hígado
Riñón
Tiroides

La 5D - II se encuentra principalmente en el cerebro, la hipófisis y la grasa parda, aportando selectivamente T3 a estos tejidos; su actividad aumenta durante el hipotiroidismo y es resistente al propiltiouracilo. La 5D - III convierte T4 en el metabolito biológicamente inactivo rT3 y transforma la T3 en T2, la cual también es inactiva. La T3 estimula la actividad de la 5D - III, la cual se halla en el cerebro, piel y placenta y su actividad se incrementa cuando aumenta la masa placentaria.

El eje hipotálamo - hipófisis - tiroides fetal y el desarrollo y maduración del feto, son independientes de la madre, pero depende del sistema placentario de ella para el abastecimiento del yoduro; éste se obtiene del plasma materno y de la desiodinización placentaria de T4. Por tanto, se dice que la 5D - III juega un papel homeostático importante en la protección cerebral y quizás también en el hipertiroidismo fetal: con el yodo resultante de la desiodinización y la TRH, el feto construye su propia hormona tiroidea^15-17.

Pruebas de función tiroidea: el primer cambio y el más notable es un aumento en la concentración sérica de globulina fijadora de tiroxina (TBG) inducido por la mayor producción de estrógenos. Esta TBG fija el 70% de T4 y T3; el resto de la hormona tiroidea se une a la prealbúmina o transtiretina y una pequeña fracción a la albúmina. La TBG aumenta desde la segunda semana de gestación, se eleva linealmente hasta las 20 semanas y luego permanece estable hasta el parto, regresando a lo normal a las 6 semanas posparto (ver figura 003i22)³.

El aumento de la TBG, lleva a un incremento de la T4 y T3 totales en suero, pero la fracción libre de T4 y T3 es normal, pudiendo aumentar un poco en el primer trimestre y disminuir ligeramente en el tercero. Sólo la fracción libre es metabólicamente activa y representa 0,02% de la concentración total de T4 y 0,30% de la concentración total de T3; esta fracción libre regula la producción de hormona tiroidea por retroalimentación en el eje hipotálamo - hipofisiario^{10, 16}.

La concentración de TSH disminuye en el primer trimestre, coincidiendo con los valores más altos de la gonadotropina coriónica humana (HCG). En Bélgica, se observaron 606 mujeres en un estudio de pruebas de función tiroidea seriadas

que incluían análisis de alta sensibilidad; dicho estudio mostró lo siguiente: la concentración sérica de TSH fue menor en el primer trimestre en comparación con los otros dos y un porcentaje importante de las 606 mujeres tuvo supresión de la TSH. Además, la concentración sérica de T4 libre fue significativamente más alta en el primer trimestre que en el segundo y tercero, lo que refuerza lo dicho antes, de que la T4 libre juega papel importante en el desarrollo fetal normal.¹⁰

La concentración sérica de tiroglobulina (Tg) se aumenta durante la gestación; los niveles del primer trimestre se elevan por encima de lo normal y el incremento más grande se observa en el tercer trimestre.

La tiroides fetal sintetiza hormona tiroidea entre las 10 y 12 semanas de gestación. El sistema hipolálamo - hipófisis fetal puede sintetizar hormona liberadora de tirotropina (TRH) y TSH desde las 8 - 10 semanas de embarazo; igualmente, las comunicaciones vasculares entre el hipotálamo y la hipófisis aparecen entre las 11 y 12 semanas¹⁶. La placenta es libremente permeable a la TRH, anticuerpos tipo IgG y a drogas antitiroideas como el propiltiouracilo (PTU), el metimazol (MTZ), el yodo y el propranolol;^{3, 10} es impermeable a TSH y a T3 y deja pasar pequeñas cantidades de T4 (ver tabla 1)¹⁸. El estado tiroideo de la madre y las pequeñas cantidades de hormonas tiroideas que atraviesan la placenta, tienen importancia para la madurez cerebral fetal. Igualmente, los neonatos hipotiroideos lucen bien al nacer debido a que la madre les transfirió T4 en cantidad suficiente para prevenir las manifestaciones del hipotiroidismo fetal; la T4 materna normal puede compensar la insuficiente producción de la hormona tiroidea fetal, pero en caso de insuficiencia materno - fetal, es probable que se presenten anormalidades neurológicas. Después del nacimiento, cuando ya no está disponible la T4 materna, se desarrolla el hipotiroidismo y causa deficiencias cognitivas si no se da tratamiento¹⁰.

SUSTANCIA	PERMEABILIDAD
Yoduro TRH Antitiroideos Anticuerpos de síntesis T4 T3 TSH	++++ +++ +++ +++ + 0 0

Se hace con el cuadro clínico que es característico y con las mediciones de TSH, T4 y T3 libres. Veamos:

1. Clínico: casi todos los síntomas y signos de la tirotoxicosis se derivan de la producción excesiva de calor, del incremento de la actividad motora y del aumento de la función del sistema nervioso simpático. En el cuadro 3¹, se pueden observar los síntomas y signos más comunes.

SÍNTOMAS	SIGNOS
- Nerviosismo, temblor o ambos - Pérdida de peso (apetito) - Palpitaciones - Intolerancia al calor y sudoración profusa. - Labilidad emocional - Debilidad muscular de las defecaciones	- Taquicardia o fibrilación auricular - Ensanchamiento de la presión del pulso (sistólica, diastólica) - Precordio hiperdinámico y S1 acentuado - Piel tibia, suave y húmeda - Temblor - Debilidad músculos proximales - Crecimiento o anormalidad tiroidea

No es raro que haya oligomenorrea seguida de amenorrea. Aún cuando el diagnóstico se establezca durante el embarazo, los síntomas lo anteceden por muchos meses. Ahora, si bien el embarazo normal genera cambios parecidos a los que ocurren en el hipertiroidismo, los siguientes síntomas y signos deben hacernos sospechar el diagnóstico de la enfermedad tiroidea: pulso > 100 latidos/minuto y taquicardia con ritmos ectópicos, miopatía proximal, mixedema pretibial, osteoporosis, hipocratismo digital, una presión diferencial > 50 mmHg, frecuencia del pulso anormalmente elevada durante el sueño, tiroidomegalia, exoftalmos y el no aumento de peso a pesar de una ingesta normal o aumentada^{1, 8, 10,
12}.En otros casos la paciente sufre preeclampsia grave o aún insuficiencia cardíaca congestiva, cuyas causas no se distinguirán mientras no se ordenen pruebas de función tiroidea.

Las alteraciones de la función cardiovascular constituyen una de las características más notables: la resistencia vascular periférica está disminuida durante el reposo, hay aumento del gasto cardíaco debido al incremento del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, taquicardia > de 100 latidos por minuto, presión del pulso ensanchada, soplo sistólico o presistólico sobre la punta del corazón, fibrilación en el 10% de las pacientes e insuficiencia cardíaca.

GENERACIÓN		SENSIBILIDAD
Primera _ RIA (radioinmunoanálisis		0,5 - 1,0 mU/l
Segunda - IRMA (análisis inmuno-radiométrico)		0,1 - 0,2 mU/l
Tercera - ICMA (análisis de quimioluminiscencia)		0,01 - 0,02 mU/l

Es común observar signos oculares debido al exceso de catecolaminas; estos signos son independientes de la oftalmopatía causada por la enfermedad de Graves, observándose: retracción del párpado superior y mirada fija y brillante. Ahora, la oftalmopatía infiltrante es específica de la enfermedad de Graves, afecta del 30% al 50% de las pacientes, siendo rara su forma grave; los síntomas principales son irritación ocular, fotofobia y lagrimación excesiva. En casos graves puede haber mirada doble, subluxación del globo y ulceración de la córnea con papiledema y pérdida de la visión; puede observarse quemosis y exoftalmos.

En el 5% de las pacientes se observa mixedema pretibial o dermopatía infiltrante. En un pequeño grupo de pacientes con enfermedad de Graves, hay signos oculares con o sin mixedema pretibial, pero sin hipertiroidismo; lo anterior, puede deberse a destrucción de la tiroides por una enfermedad de Hashimoto coexistente o a retraso en la aparición del hipertiroidismo.

2. Bioquímico: los niveles normales de TSH en suero son de 0,5 a 5 mU/ml y el hipertiroidismo cursa con valores menores de 0,1 mU/ml; el rango entre 0,1 y 0,5 mU/m, corresponde a diferentes grados de alteración del eje hipotálamo - hipofisiario y se da en pacientes con una función tiroidea autónoma. Hoy en día los análisis de segunda y tercera generación para medir TSH, tienen una excelente sensibilidad, tal como puede observarse en la tabla 2³.

Para medir la T3L y la T4L se utilizan métodos ultrasensibles de RIA. El término de tirotoxicosis por T3 se refiere a un aumento de la T3 sin incremento de la T4, siendo la fibrilación auricular frecuente en estos casos^{6, 9}.

Por tanto, según la interpretación de los resultados de las pruebas de función tiroidea, tendremos:

Hipertiroidismo clínico:	TSH disminuida o suprimida T4L, T3L o ambas aumentadas
Hipertiroidismo subclínico: (incipiente)	Ausencia de síntomas TSH disminuida T4L y T3L normales

La prueba de estimulación con TRH mostrará una respuesta de la TSH baja o abolida en el hipertiroidismo y aumentada en el hipotiroidismo.

Otros hallazgos de laboratorio son: hipercalcemia en el 27% de las pacientes, aumento de la fosfatasa alcalina de origen óseo en un número importante de ellas, leucopenia por disminución de neutrófilos con linfocitosis relativa. Las plaquetas y los factores de coagulación son normales. No olvidar que a veces coexisten el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo.

Anticuerpos antitiroideos: los anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb) han sido asociados históricamente a la enfermedad de Graves y contrariamente a los otros anticuerpos antitiroideos, ellos son fisiopatológicos, con la capacidad de activar o bloquear las funciones del receptor de TSH. Se encuentran TSHRAb en el 70% a 100% de las pacientes con enfermedad de graves; la prevalencia es usualmente más alta para TSAb (85% a 100%) que para TBII (75% a 96%)⁴.

Otros anticuerpos que con frecuencia se elevan en la enfermedad de Graves incluyen: los anticuerpos antiperoxidasa o antimicrosomales (TPO-Ac), los anticuerpos anti-tiroglobulina (TGB-Ac) y los recientemente identificados anticuerpos anti-simportador Na+/I- (proteína que media el transporte activo del yoduro durante la síntesis de hormona tiroidea). Se detectan TPO-Ac en el 3% de las mujeres no embarazadas y entre el 5% y el 20% de las embarazadas; la presencia sérica de TPO-Ac indica enfermedad tiroidea o una alta probabilidad de que ésta se encuentre en desarrollo. Su positividad al inicio del embarazo se relaciona con desarrollo de tiroiditis posparto en el 50% de las madres; igualmente incrementan la presentación de aborto espontáneo^{3-4, 10, 20}.

Las indicaciones para solicitar los TSHRAb durante la gestación, con el fin de pronosticar la posibilidad de disfunción tiroidea fetal o neonatal, son²: