HIPERTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

*Orlando Restrepo Ochoa. Profesor del Grupo de Perinatología. Departamento de
Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad de Antioquia.

Recibido: Abril 18/2001 - Revisado: Julio 17/2001 - Aceptado: Octubre 2/2001
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La primera descripción de un paciente con tirotoxicosis severa fue hecha por Parry en 1786; luego Graves (1835) y Von Basedow (1840) describen la papera maligna difusa, conocida hoy como enfermedad de Graves o Bocio Difuso Tóxico, la cual cursaba con insuficiencia cardíaca y taquicardia auricular, 2 de las principales complicaciones de la tirotoxicosis¹.

Las enfermedades tiroideas son comunes durante los años reproductivos de la mujer; igualmente, la disfunción tiroidea puede afectar no sólo la capacidad de la mujer para embarazarse, sino también la evolución de la gestación ya establecida, la salud fetal y la condición materno-neonatal en el posparto. Por otra parte, el embarazo puede alterar la evolución de la enfermedad tiroidea autoinmune.

Del conocimiento de la función tiroidea en la paciente normal, de los cambios anatomofisiológicos de la tiroides durante la gestación y fisiopatológicos en el hipertiroidismo, depende el diagnóstico acertado y el manejo correcto del hipertiroidismo durante el embarazo y el período posparto².

El término hipertiroidismo se refiere a un aumento de la función de la glándula tiroides. La tirotoxicosis hace relación a los cambios bioquímicos y fisiológicos que resultan del aumento de la hormona tiroidea en el organismo, el cual puede deberse a una hiperfunción de la glándula o ser secundaria a otras causas.

La enfermedad de Graves afecta el 1,9% de la población femenina y una décima parte de esa cifra de varones, según un estudio de población hecho en Inglaterra. Su frecuencia máxima ocurre durante la tercera y cuarta décadas de la vida, con una predilección de 7 a 1 a favor de las mujeres¹. La frecuencia del hipertiroidismo durante el embarazo es de 2 x 1.000. Por otra parte, la tiroxicosis fetal ocurre en el 1% de los niños nacidos de una mujer con historia de enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto^2-3; para Orgiazzi, se observa hipertiroidismo feto-neonatal en el 2% a 10% de gestaciones de madres con enfermedad de Graves previa o actual debido al paso transplacentario de anticuerpos maternos⁴.

La enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo, ocasionando más del 85% de todos los casos; el resto es producido por bocios nodulares tóxicos, tanto multinodulares como únicos y por tiroiditis subaguda y posparto, tal como puede observarse en el cuadro 1⁵.

1. Hipertiroidismo primario
1.1 Enfermedad de Graves (Bocio difuso tóxico).
1.2 Bocio tóxico multinodular.
1.3 Adenoma tóxico (enfermedad de Plummer).
1.4 Neoplasia trofoblástica gestacional.
1.5 Ingestión excesiva de yodo (enfermedad de Jod Basedow).
1.6 Hipertiroidismo neonatal (madre con enfermedad de Graves).

2. Tiroiditis subaguda.
2.1 Dolorosa (De Quervain).
2.2 Subaguda silenciosa.
2.3 Posparto.

3. Enfermedad no tiroidea.
3.1 Tirotoxicosis ficticia.
3.2 "Tirotoxicosis por hamburguesas".
3.3 Estruma ovárico.

4. Otras.
4.1 Adenoma hipofisiario productor de TSH.
4.2 Resistencia hipofisiaria a las hormonas tiroideas.
4.3 Metástasis de carcinoma folicular de tiroides.

Ahora, debemos recordar que diversos medicamentos pueden alterar la función tiroidea mediante mecanismos diferentes (ver cuadro 2)³.

Inhiben la función tiroidea: Yodo, carbonato de litio, sulfonilúreas.
Inhiben conversión periférica de T4 a T3: Glucocorticoides, ipodato, propranolol, amiodarona, propiltiouracilo.
Aumentan TSH: Yodo, carbonato de litio, antagonistas de dopamina, cimetidina.
Disminuyen TSH: Glucocorticoides, agonistas de dopamina, somatostatina.
Inhiben la unión de T4 y T3 a proteínas transportadoras: Finitoína, sulfonilúreas, diazepam, furosemida, salicilatos.
Inhiben la absorción gastrointestinal de hormona tiroidea: Colestiramina, sulfato ferroso, sucralfate, hidróxido de aluminio.

La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, y a ella se refiere básicamente este artículo. Este desorden autoinmune se caracteriza por la producción de anticuerpos contra el receptor de TSH (TSHRAb), los cuales activan dichos receptores en la superficie de las células tiroideas y estimulan la síntesis de coloide y de hormonas tiroideas. Estos anticuerpos IgG son elaborados por los linfocitos B, suelen ser policlonales y pueden estimular o inhibir el receptor, según la naturaleza de su interacción con el sitio receptor. Cuando se usa el tejido tiroideo humano como modelo experimental, los parámetros medidos son:

La desaparición de los factores estimulantes del suero con el tratamiento antitiroideo, predice una remisión prolongada tras la suspensión de la medicación^{4, 6}.

La enfermedad de Graves se caracteriza por exacerbaciones y remisiones de larga duración y se distingue por tres manifestaciones clínicas principales que son: bocio difuso, la oftalmo y la dermopatía, las cuales aparecen en asociación y frecuencia variables, además de los síntomas hipermetabólicos e hiperadrenérgicos. Su causa última se desconoce, los factores genéticos son importantes y participa el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA); así, se ha detectado una frecuencia mayor de los haplotipos HLA-B₈ y DRW₃ en la raza blanca, HLA-BW₃₆ en los japoneses y HLA-BW₄₆ en los pacientes chinos con la enfermedad. Lo anterior significa que hay una predisposición genética a sufrir la enfermedad; además, los familiares de pacientes con enferme

dad de Graves pueden presentar también enfermedad de Hashimoto, hipotiroidismo tiroprivo primario, anemia perniciosa, miastenia gravis y otras enfermedades autoinmunes^1-7.

Las hormonas tiroideas se sintetizan y almacenan como residuos de aminoácidos de tiroglobulina, proteína que constituye la mayor parte del coloide folicular de la tiroides. La síntesis y secreción de hormonas tiroideas se puede dividir en 5 etapas secuenciales (ver figura 001i22)^8-9.

TSHR = receptor de TSH
TPO = peroxidasa tiroidea
NIS = SIMPORTADOR Na+/I-
Tg = tiroglobulina
Endocrinol Metab Clin N Am, June 2000; 29(2): 339

1. Captación de yoduro: esta primera etapa consiste en el transporte activo del yoduro hasta la célula tiroidea, un proceso que es mediado por una proteína situada en la membrana plasmática de estas células y que recibe el nombre de "simportador" Na⁺/I^-. Este proceso ocurre a una velocidad tal que supera la difusión pasiva del yoduro fuera de la glándula, estableciéndose un gradiente de presión para el yoduro de 25 (cociente concentración tiroidea/plasmática) que puede llegar a 500 o más en condiciones fisiopatológicas.

2. Oxidación y yodación: bajo la acción de peroxidasas intratiroideas, esta etapa comprende la oxidación del yoduro a una forma de valencia más alta, capaz de yodar los residuos tirosilo de la tiroglobulina, proceso llamado de organificación, para formar monoyodotirosina (MIT) y diyotirosina (DIT).

3. Acoplamiento: consiste en el apareamiento oxidativo de las yodotirosinas, también mediado por la peroxidasa tiroidea, para formar yodotironinas: tiroxina (T4) y 3, 5, 3' - triyodotironina (T3) principalmente.

4. Secreción: las yodotirosinas y las yodotironinas permanecen unidas a la tiroglobulina. Las hormonas activas se liberan a la sangre mediante pinocitosis de la sustancia coloidal folicular en el borde apical de las células. Durante este proceso se forman las gotas coloidales que se unen con los lisosomas tiroideos formando "fagolisosomas". La tiroglobulina es hidrolizada por las proteasas y peptidasas dentro de los fagolisosomas y finalmente hay liberación de T4 y T3 libres hacia la sangre.

5. Conversión de T4 en T3 en los tejidos periféricos: la producción diaria de T4 varía entre 70 y 90 mcg y la de T3 entre 15 y 30 mcg. El principal sitio de conversión de T4 en T3 fuera de la tiroides, es el hígado.

La gestación produce cambios hormonales complejos y aumento de las demandas metabólicas; igualmente, durante el embarazo se altera la producción, circulación y distribución de las hormonas tiroideas. De ahí que para definir los cambios normales en los estudios de función tiroidea, se debe tener en cuenta la etapa específica del embarazo; así por ejemplo, las alteraciones que ocurren durante el primer trimestre, sirven para garantizar un aporte adecuado de hormona tiroidea para el desarrollo fetal, antes de que madure su propio tiroides^10-11.

Bocio y metabolismo del yodo: un agrandamiento leve de la tiroides puede ocurrir como resultado de hiperplasia glandular y aumento de la vascularización; la presencia de bocio franco es patológica y puede deberse a una deficiencia de yodo, o en regiones con alta ingesta del mineral, a enfermedad tiroidea^{3, 12-13}.

La depuración renal del yodo aumenta precozmente en el embarazo, continúa alta hasta el término y se normaliza a las 6 semanas posparto. Lo anterior, sumado al aumento de la filtración glomerular y a la hemodilución, podrían producir una deficiencia del mineral, si no fuera compensado por el crecimiento glandular tanto metabólica como estructuralmente. Durante el embarazo se requieren 250 mcg al día de yodo por vía oral, el cual se absorbe en el tubo digestivo como yoduro. Recordar que la deficiencia de yodo produce hipotiroidismo materno y fetal, lo cual provoca una deficiencia neurológica grave; igualmente, la ingesta excesiva del mineral (más de 2.000 mcg/día) puede producir bocios fetales gigantes y obstrucción traqueal neonatal, hipotiroidismo congénito pasajero, retardo mental y muerte fetal¹⁴.

Metabolismo de las hormonas tiroideas: la secreción normal de la glándula tiroides contiene 80% de levotiroxina (LT4) y 20% de T3, y a nivel tisular, mediante las deiodinasas tipo I a III, se transforma la T4 en T3, de acuerdo con las necesidades de los tejidos; no olvidar que la T3 es la hormona metabólicamente activa. La sulfatación hepática o la formación de glucurónidos de metabolitos de hormona tiroidea permite su excreción por los riñones o la bilis.

Según el sitio donde actúan se conocen 3 tipos de deiodinasas: 5' - deionidasas fenólicas (tipo I y II) en el anillo exterior, y 5 - deiodinasas tirosílicas tipo III, en el anillo interior (ver figura 002i22)⁸. La mayor parte de la T3 (80%) se deriva de la conversión periférica de T4 a T3 por la enzima 5'D - I. Los tejidos con más alto contenido de esta enzima son el hígado, los riñones y la tiroides.