Sólo el 2

De las pacientes con diagnóstico de trastorno proliferativo con atipias sin antecedentes familiares:

El trabajo de London y Conolly basado en la cohorte prospectiva del estudio de las enfermeras, con la evaluación de 121 casos y 488 controles reportó un RR de 3.7 con un IC 95% de 2.1-6.8.

De la evaluación realizada por Dupont y cols en 1993, se reporta un RR de 4.3 con un IC 95% 1.7-11.

Del trabajo de Dupont y Page publicado en NEJM en 1985, se relata un RR de 5.3 con un IC 95% 3-1-8.8.

Cuadro 1
RIESGO RELATIVO DE PADECER CA DE MAMA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
DE PAGE Y DUPONT EN LAS DIFERENTES PUBLICACIONES
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ESTUDIO	ENF. PROLIFERATIVA RR IC 95%	ENF. PROLIFERATIVA SIN ATIPIAS RR IC 95%	ENF. PROLIFERATIVA CON ATIPIAS RR IC 95%
LONDON Y CONOLLY		1.6 (1-2, 5)	3.7 (2.1 - 6.8)
McDIVITT Y COLS	1.5 (1.3-1.9)	1.8 (1.3 - 2.4)	2.6 (1.6 - 4.1)
DUPONT Y FRITZ	1	1.3 (0.77 - 2.2)	4.3 (1.7 - 11)
DUPONT Y PAGE		1.9 (1.2 - 2.9)	5.3 (3.1 - 8.8)

Las mujeres con hiperplasia atípica pero sin antecedentes familiares de importancia presentaron una elevación de 4 - 5 veces en el riesgo de padecer Ca de mama respecto de las pacientes sin enfermedad proliferativa. Ahora, las pacientes con diagnóstico de enfermedad proliferativa con atipias, y antecedente familiar de riesgo para Ca de mama, tuvieron un incremento de 5 veces más sobre el riesgo basal ya anotado (9-12). (Ver cuadro 2).

Cuadro 2
riesgo de cancer de mama asociado con enfermedad proliferativa
de la mama e hiperplasia atipica cancer. 71;4:1258-1265
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FACTOR DE RIESGO	RR	95% IC	VALOR P
NO ENFERMEDAD PROLIFERATIVA	1
ENFERMEDAD PROLIFERATIVA SIN ATIPIA	1.3	0.77-2.2	0.32
HIPERPLASIA ATIPICA	4.3	1.7-11	0.002
HISTORIA FAMILIAR	2.4	1.0-6.4	0.05
ENFERMEDAD PROLIFERATIVA SIN ATIPIA + HISTORIA FAMILIAR	2.6
HIPERPLASIA ATIPICA* HISTORIA FAMILIAR	22	2.4-203	0.006
HIPERPLASIA ATIPICA PREMONOPAUSICA	12	2.0-68	0.006
HIPERPLASIA ATIPICA POSTMENOPAUSICA	3.3	1.1-10	0.04

El riesgo de Ca de mama entre las mujeres con diagnóstico de hiperplasia atípica fue mayor entre las premenopáusicas versus las postmenopáusicas, lo cual es consistente con la aguda caída en el porcentaje de incremento en el Ca de mama en las pacientes post-menopáusicas, una observación probablemente relacionada con la influencia de la disminución hormonal del período perimenopáusico y el Ca de mama. (Ver cuadro 2).

Es lógico que el ciclo de producción de relativamente grandes cantidades de estradiol y progesterona pueden afectar las lesiones proliferativas así como el tejido mamario normal(12).

Riesgos individuales de padecer Ca de mama según el diagnóstico histopatológico

Su importancia radica en que tanto en las exploraciones macro y microscópicas pueden parecer carcinomas. Habitualmente miden menos de 1 cm y microscópicamente son irregulares, en forma de estrella, con un núcleo fibroso central que contiene elementos glandulares atrapados(1), de color gris-blanquecino, e induradas con retracción central con aspecto muy similar al carcinoma. El tejido mamario adyacente tiene diversos grados de hiperplasia intraductal y adenosis(1). Se caracteriza porque la proliferación epitelial aumenta y con el tiempo puede producir áreas de fibrosis conformando nodulaciones que disminuyen en la menopausia. Se presenta en mujeres mayores de 30 años(7). Son un tipo específico de lesión mamaria benigna, caracterizada microscópicamente por tener un núcleo fibroelástico con ductos y lóbulos radiados. Estos ductos y lóbulos muestran varias alteraciones incluyendo quistes y lesiones proliferativas. Usualmente se trata de hallazgos incidentales en tejido mamario removido por otras causas. La similitud morfológica de estas cicatrices con el Ca, y el hallazgo de Ca en algunas cicatrices ha sugerido que estas lesiones pueden representar una fase temprana en el desarrollo de ciertos tipos de Ca de mama. Según el estudio de Jacobs y cols, se concluyó que el riesgo de Ca de mama fue mayor entre las mujeres con cicatrices grandes (>4 mm) y que se presentan en mayor número.

Igualmente no se encontró relación con mayor riesgo de presentar la enfermedad en la mama contralateral (13).

Son los tumores benignos más frecuentes de la mama. Están compuestos por tejido epitelial y estromal. Se pueden presentar a cualquier edad, pero son más comúnmente diagnosticados alrededor de los 20 años, cuando el Ca de mama es extremadamente raro; es por esto que los fibroadenomas tradicionalmente no se han relacionado con el riesgo de Ca(7). Se considera que solo el componente fibroso (estromal) es clonal. Parece surgir del estroma intralobulillar especializado, lo cual podría explicar porqué estas lesiones no aparecen en otras localizaciones de las partes blandas.

Los fibroadenomas crecen como nódulos esféricos generalmente netamente delimitados y se mueven libremente respecto a la sustancia mamaria de alrededor. Usualmente aparecen en el cuadrante supero-externo de la mama. Varían de tamaño desde menos de 1 cm hasta formas gigantes de 10-15 cms. Los fibroadenomas exhiben un amplio rango de patrones citológicos e histológicos.

2. Complejos: El componente epitelial de los fibro adenomas se clasifica como complejo si contiene:

Quistes mayores de 3 mm de diámetro.

Adenosis esclerosante.

Calcificaciones epiteliales.

Cambios papilares apocrinos.

Cuando se anexa suficiente parenquima adyacente al fibroadenoma, este es clasificado respecto de la clasificación de Page de enfermedad mamaria benigna.

FACTOR DE RIESGO	RR	IC 95%
PRESENCIA DE FIBROADENOMA	1.6	1.3 - 2
NO COMPLEJO	1.42	1.1 - 1.8
COMPLEJO	2.24	1.6 - 3.2
PARENQUIMA NO EVALUADO	1.59	1.0 - 2.5
FIBROADENOMA SIN ENFERMEDAD POLIFERATIVA	1.48	1.1 - 1.9
FIBROADENOMA CON ENFERMEDAD PROLIFERATIVA SIN ATIPIA	2.1	1.2 - 3.8
FIBROADENOMA + HIPERPLASIA ATIPICA	4.77	1.5 - 15

De las 1.835 pacientes evaluadas por Page y Dupont en su estudio, concluyeron que de estas, dos terceras partes no presentaban fibroadenomas complejos, y no existía evidencia que sugiriera un mayor riesgo de Ca de mama en estas pacientes, si no se asociaba a la presencia de antecedentes familiares positivos (RR 1.08 IC 0.79-1.49.) ( Ver cuadro 3)

Comparativamente, las pacientes con diagnóstico de fibroadenomas complejos tuvieron una significancia mayor de peso estadístico como factor de riesgo para padecer Ca de mama. (P=0.006.). Además cuando lo anterior, se asoció a la presencia de parenquíma adyacente afectado por una enfermedad proliferativa y peor aún hiperplasia atípica, se documentó un RR de 4.77 con un IC de 1.5 _ 15₈ . (Ver cuadro 3).

Si además asociamos la presencia de antecedentes familiares positivos a todo lo anteriormente anotado, se asocia con una incidencia del 20% de Ca de mama durante los siguientes 25 años después del diagnóstico _8.

En el estudio de Page y Dupont, se encontró una mayor incidencia de enfermedad proliferativa alrededor de los fibroadenomas complejos (p=0.002), por lo cual se recomienda en lo posible incluir algo de tejido adyacente al fibroadenoma si técnicamente es posible hacerlo _8.

En esencia, el diagnóstico de un fibroadenoma complejo, asociado a un antecedente familiar positivo, debe servir como incentivo para recomendar una evaluación mamográfica estricta, que inicie a partir de los 35 años.

De otra parte McDivitt y cols reportan un OR de 1.7 IC (1.1-2.5) para padecer Ca de mama en las pacientes con antecedentes de fibroadenomas.

De cualquier manera, algunos autores especifican que la mayoría de los fibroadenomas diagnosticados, no son tratados quirúrgicamente, y la decisión de una excisión quirúrgica, puede ser influenciada por la presencia de factores de riesgo individuales, que pueden actuar como factores de confusión, y sesgar los resultados obtenidos, basándose solo en los reportes patológicos de las muestras resecadas.

Análisis del riesgo en pacientes que han padecido alguna enfermedad benigna mamaria alguna vez en su vida, de padecer posteriormente cáncer de mama muestran que:

Para las mujeres que tienen una biopsia previa compatible con una enfermedad mamaria benigna, el riesgo general de diagnóstico de cáncer de mama es de 1.7 veces más que aquellas pacientes que no tienen historia de cirugía por enfermedad mamaria benigna. (RR 1.7 IC 95% 1.5-2.0), esto explicado posiblemente por un seguimiento más estricto por parte de la paciente, y de su médico sumado a los cambios pronósticos dados por el hallazgo histopatológico individual.

El diagnóstico histopatológico de enfermedad mamaria benigna proliferativa indica un aumento en el riesgo de padecer Ca de mama, pero este riesgo es mucho mayor si el diagnóstico es de hiperplasia atípica mamaria₁₃

Se ha encontrado que la presencia de un fibroadenoma simple, solo aporta el aumento de riesgo de padecer Ca de mama que le confiere el convertirse en un antecedente quirúrgico mamario benigno, y la presencia de fibroadenomas complejos aumentan aún más el riesgo de Ca de mama si se asocian a presencia de hiperplasia y/o atipias(13).

Se recomienda en múltiples estudios evitar el término inespecífico de "enfermedad fibroquística" en los reportes patológicos, ya que eliminan la posibilidad de una adecuada interpretación por parte del clínico, respecto de los riesgos ya enumerados de asociarse con Ca de mama.

Está por determinar pautas de seguimiento claras para las pacientes en quienes se realizan los diagnósticos de las enfermedades mamarias benignas, con respecto a su posibilidad de desarrollar Ca de mama en un futuro.

Tal vez lo más importante hoy día es aclarar a la paciente sobre su real porcentaje estadístico de patología maligna futura, para así proceder a una detección oportuna, sin dar información alarmista, pero tampoco menospreciando los hallazgos anotados, más aún en pacientes con antecedentes familiares de riesgo.