Lilia M. Sánchez B. Profesora asistente. Departamento de Patología.
Facultad de Medicina. Universidad de Colombia. Instituto Materno Infantil.
Edith Ángel Muller; Profesora asistente. Departamento de Ginecología y Obstetrica.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Instituto Materno infantil.
Elvira Castro de Pabón; Profesora Asistente. Departamento de Patología. Facultad
de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Instituto Nacional de Cancerología.

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RESUMEN

En esta ocasión presentamos dos casos de pacientes con diagnóstico de acretismo placentario durante el primer trimestres de la gestación, uno de los cuales se manifestó como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el otro como una hemorragia uterina anormal.  Se han reportado pocos casos de placenta acreta en el primer trimestre de la gestación, algunos de los cuales han requerido histerectomía. El considerar a esta entidad en el diagnóstico diferencial de las hemorragías durante el primer trimestres gestacional podría llevar a un tratamiento más oportuno y a la disminución de sus complicaciones.

PALABRAS CLAVES: Placenta acreta, primer trimestre de la gestación, increta, percreta, hemorragía uterina.

SUMMARY

We report two cases of placenta accreta during the first trimestre of pregnancy, one of them presented as a systemic inflammatory responses syndrome and the other as an abnormal uterine bleeding.  There are few cases reported in the literature of placenta accreta during the first trimester of gestation, some of  which required histerectomy. To consider this entity within the differential diagnosis of uterine bleeding durin the first of pregnancy could lead to a prompt tratment diminishing its complications.

KEY WORDS: Placenta acrreta, first trimester of gestation, increta, percreta, uterine bleeding.

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INTRODUCCIÓN

Aun cuando el acretismo placentario (AP) es una entidad poco frecuente, es una de las principales causas de hemorragia uterina post-parto, que puede llegar arequerir en sus manejo una histerectomía obstétrica. Hay pocos casos reportados en la literatura de la placenta acreta (PA) en el primer trimestre de la gestación, en esta ocasión presentamos dos, uno de los cuales se manifestó como un síndrome de respuesta inflamatora sistémica (SRIS) y otro como una hemorragía uterina anormal (HUA).

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1.

Paciente de 34 años G5P2A2, con FUR 10-11-99, a quién se le realizó un primer legrado el 27-12-99 por aborto incompleto y un segundo legrado el 20-01-00 por retención de restos, en esta ocasión presentó además fiebre por lo que le iniciaron antibióticos (A/B) y el 26-01-00 fue remitida al Instituto Materno Infantil (IMI) con diagnóstico de infección posaborto. Tenía una bhCG del 10-01-00 en 28.200 mUI/ml.  Se hospitalizó con impresión diagnóstica (ID) de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) pos-legrado paracialmente tratada y enfermedad trofoblástica gestacional (ETG), sin embargo, la bHCG de control fue de 850 mUI/ml, no se encontraron signos de infección y la ecografía pélvica mostró una imagen sugestiva de retención de restos.  Se decidió realizar un nuevo legrado obstétrico y se obtuvo escaso material de aspecto ovular no fétido.  No se administraron A/B y la paciente evolucionó enforma satisfactoria.

Reingresó 10 días después por cuadro de 1 día de evolución de fiebre, escalofrió, malestar general, disnea y dolor en hipogástrrio y hemotórax derecho. Al examen se encontró: TA 90/60, FC 110x, T 38° C, SO2 87%. C/P: RsCs taquicárdicos y movilización de secreciones.  Dolor en el hipogastrio a la palpación profunda, sin periotonismo. G/U: vagina hipertérmica, sin sangrado, útero en RVF, tamaño normal, dolor a la movilización cervical y a la palpación del anexo derecho, no masas y fondos de saco libres.  Se realizó ID de EPI post legrado, sepsis y bronconeumonía basal derecha.  Se inició manejo con A/B (Clindamicina-gentamicina).  al día siguiente persistía con picos febriles y disnea.  Los laboratorios mostraron CH: 8500 PMN: 84%, Hb: 9 mg/dL, plaquetas: 83.000/mm³, creatinina 0.89 mg/dL. Gases arteriales: acidosis metabólica.  La ecografía pélvica, mostró en la cavidad endometrial una imagen de econgenicidad mixta de 2.6 x 8 x 1 cm, con ID de retención de restos.  La paciente persistió hipotensa, taquicárdica y disneica.  Se inició monitorización invasiva, soporte intrópico y se cambiaron los A/B a Clindamicina - Amikacina.  Al otro día se encontró leucocitosis.  El informe de patología del legrado anterior fue deciduo - endometritis severa y cambios sugestivos de mola completa.  Al tercer día de hospitalización persistió con picos febriles, sin mejoría en los signos vitales, por lo cual se pasó a laparotomía con ID de sepsis secundaria amiometritis, encontrándose un útero de tamaño, forma y consistencia normal, al igual que los anexos y los infundíbulos pélvicos.  Se realizó histerectomía total abdominal y revisión de infundíbulos pélvicos.  En el post-operatorio presentó una atelectuasia bilateral que se manejó con terapia respiratoria evolucionando satisfactoriamente, se el dio salida el 15-02-00.

Estudio anatomopatolófico: Se recibió un útero desprovisto de anexos que pesó 80 g y midió 6 cm entre los cuernos y 8 cm del fondo al exocervix.  La cavidad endometrial estaba ocupada por coágulos. A los cortes seriados el miometrio tenía un espesor de 1.5 cm y el endometrio de 0.2 cm.  En la pared anterior en la proximidad alistmo se evidenció una pared anterior en la proximidad al istmo se evidenció una solución de continuidad ocupada por sangre que medió en profundidad 1.3 cm  y en la base 1 cm, llegando a 25 mm de la serosa (Foto). El estudio microscópico de esta zona mostró la presencia de vellosidades coriales desvitalizadas y edematosas, sin proliferación anormal de trofoblasto, mezcladas con sangre y fibrina que infiltraban la pared miometrial casi hasta la serosa.  Además se encontraron focos de Adenomiosis.  El diagnóstico final en este caso fue el de una Placenta Increta en un útero que se encontraba en el primer trimestre de la gestación.

Foto 1. Corte transversal de la pared miometrial donde se observa solución de continuidad. En la histología esta zona correponde a la placenta increta.

Caso 2.

Paciente de 39 años, G5P4A1 al IMI, el 3-02-00, por menometrorragia asociada a dolor hipogástrico, astenia y adinamia.  6 meses antes había tendio sangrado genital abundante que fue interpretado como aborto incompleto. Le realizaron legrado y el informe de patología, según la paciente, fue "mola".  No tuvo controles ni seguimiento de bhCG.   La paciente no planificaba. Se encontró mucocutánea. Ta: 120/70, FC: 94/min, FR: 20/min.  Dolor a la palpación profunda en hipogastrio, sin masas ni signos de irritación periotoneal. Sangrado genital, útero en AVF aumentado de tamaño, de aproximadamente 14 cm, doloroso a la palpación, reblandecido, parametrios normales y fondos de saco libres.  La ID fue HUA, ETG y síndrome anémico.  La radiografía de tórax fue normal, la ecografía pélvica mostró un útero de 13 cm, con una cavidad endometrial ocupada por una masa fúndica, hacia la pared anterior de 5 x 4 x 4,5 cm compatible con mioma submucoso Vs mola.  CH: sin leucocitosis, Hb: 7,8 mg7dl y prueba de embarazo positiva.  Se transfundió 1 U, de glóbulos rojos empaquetados.  A los tres días, presentó emésis en 2 ocasiones y dolor abdominal intenso, en hipocondrio derecho y epigastrio, asociado a sangrado genital.  Se encontró álgica, con TA: 90/60, Fr: 24/min, FC: 96/min, hipoventilación pulmonar, aumento de perímetro abdominal y signos de irritación periotoneal. Se interrogó posible cuadro de colecistitis-colelitiasis y se realizó ecografía abdominal que mostró abundante líquido libre en cavidad y órganos abdominales normales.  Posteriormente se encont´ro ingurgitación yugular, estertores basales en ambos campos pulmonares, abdomen distendido con francos signos de irritación peritoneal y T. V. con abombamiento del fondo de saco posterior, extremidades edema GIL.  Se realizó ID de abdomen agudo, insuficiencia cardíaca congestiva y perforación uterina Vs. coriocarcinoma.  Se inició monitorización invasiva con catéter central y apoyo inotrópico.  Se realizó laparotomía exploratoria encontrándose ascitis 1500cc, estructuras viscerales normales, útero de 15 cm reblandecido en cara anterior y fondo, anexos e infundíbulos pélvicos normales, a la manipulación del útero presentó sangrado vaginal abundante, no fétido.  Se tomó muestra de líquido peritoneal y con diagnóstico de ETG vs. miometritis, se realizó histerectomía total abdominal.

En postoperatorio inmediato, requirió transfusión de 2 U. de glóbulos rojos, se continuó apoyo inotrópico y monitorización permanente.  La evolución de la paciente fue safistactoria y se dio de alta del día 13-02-00.

Estudio anatomopatológico: Se recibió un útero sin anexos que pesó 180 g y midió 4 cm entre los cuernos y 10 cm del fondo al exocervix.  La cavidad endometrial estaba ocupada en un 40% por una lesión elevada que midió 4 x 4.5 cm, de aspecto velloso y bordes bien definidos de 0.5 cm de espesor, esta lesión surgía a partir de la superficie endometrial en el fondo uterino y las paredes anterior y posterior.  A los cortes seriados y las paredes anterior y posterior. A los cortes seriados el miometrio tenía un espesor de 3 cm (Foto 2).  El estudio microscópico de esta lesión mostró la presencia de vellosidades coriales inmaduras desvitalizadas y edematosas, sin proliferación anormal del trofoblasto, mezcladas con sangre y fribrina, en contacto directo conel miometrio.  La conclusión en este caso fue la de una PA en un útero que se encontraba en el primer trimestre de la gestación.  Además se encontraron focos de Adenomiosis y Miometritis subaguda.

Foto 2. Corte transversal del endomiometrio, sobre la superficie endometrial se evidencia adherido un tejido de aspecto velloso.