Discusión

El resultado más importante encontrado en este estudio fue la reducción en las tasas de operación cesárea, registradas después de establecer los cambios e intervenciones diseñadas para el tercer período. En ese resultado debe destacarse también la disminución de la cesárea primaria y la de la cesárea por distocia diagnosticada antes de la iniciación del trabajo de parto.

La notable disminución de la tasa de cesárea primaria es una cifra no solo estadísticamente significativa, sino también clínicamente significativa, como quiera que un cambio de esa magnitud se refleja sin ninguna duda, y como es obvio, en las tasas de cesárea iterativa. La significación clínica de los resultados es un hecho que usualmente no se tiene en cuenta cuando una diferencia cualquiera resulta menor de 0.05, lo cual nos lleva a ignorar su significación clínica, en ocasiones mucho más importante que la primera. Bien conocidas son las incontables significaciones estadísticas que al ser reproducidas con estudios mejor diseñados perdieron su significación y de muchas otras que a pesar de serlo, no tuvieron la menor importancia clínica (9,10,11).

En nuestro artículo anterior (1), describimos un aumento en la tasa de cesárea primaria, observado entre los dos primeros períodos de estudio. Este hecho inesperado pudo deberse a que el cambio de algunos especialistas durante el segundo período, se hizo con elementos más jóvenes, que resistieron al comienzo la política conservadora de la institución, para ir aceptándola posteriormente, como resultado de las reuniones semanales para la discusión de los casos, en las cuales nunca exigimos el cumplimiento de normas por imposición, sino por convicción. Así vimos como la reducción en la tasa de cesárea primaria no sólo ocurrió en el grupo de pacientes del POS, sino también, aunque en menor grado, en las MPP. Existen estudios publicados que muestran las bondades de la política de reducción de las tasas de cesárea por convicción, más que por mandato (12,13)

Frente al aumento en la cesárea primaria observado en el segundo período, calculamos hace dos años un ritmo de crecimiento anual de 4% en esta categoría de intervención, destacando que si ese ritmo se sostenía en el tiempo, el parto natural desaparecería en las clínicas privadas de la ciudad en el muy breve lapso de 4 años, una posibilidad realmente vergonzosa. Para nuestra fortuna, las cifras anteriores muestran que es posible evitar semejante despropósito en nuestro medio.

Ligada a la disminución de la cesárea primaria, está la reducción en las tasas de cesárea por cesárea previa, o cesárea iterativa, que disminuyó de 28.5% (96/339) en el segundo período, hasta 10.9% (132/1.300) en el tercero. Dicho de otra manera, la cesárea primaria mostró una disminución del 72% al tiempo que la cesárea iterativa disminuyó un 64%. No registramos en este estudio la proporción de pacientes a quienes se ofreció la opción de un parto vaginal después de cesárea. Esta es una práctica usual en nuestro servicio como que la oferta y realización del parto vaginal cuando hay antecedentes de una a más cesáreas previas, aporta un segmento importante a la reducción de las tasas de la intervención. Es una variable que tendremos que medir de aquí en adelante, pero es un hecho conocido que solo una quinta parte de las pacientes a quienes se les ofrece aceptan este procedimiento. Por esa razón, creemos que debe evitarse en lo posible la cesárea iterativa, pero el mayor aporte descansa en la filosofía que apunta hacia la disminución de la tasa de cesárea primaria (14).

Encontramos también una notable disminución en la frecuencia con la cual se hacía un diagnóstico de desproporción cefalopélvica (DCP) antes de la iniciación del trabajo de parto. La DCP es un evento cuya frecuencia oscila entre el 1.5 y el 3.0 % (5,15,16) y cuyo diagnóstico solo puede realizarse durante el período expulsivo del parto, a pesar de los intentos para lograr un diagnóstico de la misma, antes del parto (17) que no han podido ser validados al estudiar su eficacia (18). Esta supuesta indicación, que durante el primer período de nuestro trabajo alcanzó la inverosímil frecuencia de 43.6%, casi la mitad de los diagnósticos de distocia, bajó a un 18.7%, cifra que sigue siendo alta, pero que permite esperar una mayor reducción en el futuro. El RR para cesárea con este diagnóstico anteparto, fue 0.38 (IC95%, 0.16-0.87), o sea una disminución del 62%. (Figuras 3 y 4)

Las diferencias encontradas en las características clínicas de los 2 últimos grupos estudiados, muestran un aumento estadísticamente significativo tanto en la gravidez, que tuvo un valor promedio de 1.68 + 0.06 entre 1996-97 y de 2.05 + 0.06 entre 1998-99, p= 0.0001, como en la paridad de las pacientes, que subió de 0.15 + 0.03 en el segundo grupo, hasta 0.48 + 0.06 en el tercero, p= 0.00002 (Cuadro 1). Este resultado indica que se intervinieron menos primigravidas y por lo tanto, puede ser un efecto de la significativa reducción en las tasas de cesárea primaria, que como vimos bajó desde 58.9% en el segundo periodo hasta 10.7%, una reducción de 48.2 puntos porcentuales, en el tercer periodo.

Las indicaciones más frecuentes para las pacientes del POS siguieron siendo las mismas que describimos en nuestro primer trabajo: cesárea previa, distocia, sufrimiento fetal y presentación podálica, en ese orden. La variación se dio en sus tasas (Cuadro 2). Cuando en 1996-97 se realizó un 28.3% de cesáreas con la indicación de cesárea previa, en 1998-99 esta cifra dis-minuyó a un significativo 10.7%; sin embargo, es 3 veces más alta que la informada en la literatura (14,19,20,21,22). Lo mismo es cierto para el diagnóstico de distocia, que disminuyó a la mitad, pero es también 3 veces mayor que en el resto del mundo (5,15,16) para el de sufrimiento fetal, que disminuyó también a la mitad pero es el doble de lo informado en literatura médica (23,24) y para el de cesárea por presentación podálica, que disminuye también casi a la mitad, pero que resulta también 3 veces más alto que las cifras informadas en otras latitudes (5,6).

En el grupo de las pacientes tributarias de MPP, la tendencia es la misma, pero la magnitud de la disminución de las tasas es muy diferente (Figura 4), y además aparece una indicación que ocupa el segundo lugar en frecuencia, que es la cesárea por solicitud materna. Estas diferencias puede deberse a razones diversas, entre las cuales podríamos anotar, la muy baja oferta de parto vaginal después de cesárea y su bajo consentimiento por las pacientes de este grupo, y la aceptación indiscriminada de la solicitud materna de operación cesárea, sin informar adecuadamente a las pacientes sobre los riesgos y los beneficios del parto y la cesárea (25). Es común justificar esta actitud en nuestro medio, invocando el principio médico de la autonomía de las pacientes, que establece que ellas tienen derecho a decidir frente a las conductas médicas, pero olvidando el principio de beneficencia, que establece que debe evitarse hacer daño. Y está bien establecido que la cesárea tiene una mortalidad materna varias veces mayor que el parto, como ampliaremos más adelante.

Estos resultados muestran como las estrategias aplicadas en nuestro servicio, se asocian con resultados tales como: a) la disminución, casi eliminación, del diagnóstico de cesárea anteparto, haciendo énfasis en un mayor conocimiento obstétrico sobre el diagnóstico y manejo de esta patología; b) la reducción de la práctica de la cesárea previa, mediante el ofrecimiento de parto vaginal después de cesárea y la disminución en las tasas de cesárea primaria y c) el diagnóstico más objetivo del sufrimiento fetal, insistiendo en la correcta interpretación de los trazados de frecuencia cardíaca fetal y eliminando terminologías que inducen a una cesárea injustificada, como: desaceleraciones profundas, bradicardias de muy corta duración y sin manejo de sus posibles causas, pérdida de la variabilidad de la línea de base en registros de 5 a 10 minutos de duración, entre otras. La disminución en la tasa de cesárea en presentaciones podálicas, parece deberse más a un aumento en la atención del parto vaginal en algunos casos de embarazo multifetal, ya que nuestra norma sigue privilegiando la cesárea en embarazos con feto único. Además, el número de casos con este diagnóstico es muy bajo, lo que le quita peso a conclusiones más definidas.

Hemos descrito pues resultados muy alentadores, cuya explicación se asocia con las nuevas intervenciones aplicadas en nuestra clínica. La discusión semanal conjunta de la indicación de las cesáreas realizadas, resultó ser una estrategia válida. Creemos que cuando se da una discusión abierta y objetiva no puede justificarse, por ejemplo, un diagnóstico anteparto de distocia, ya que tal vez con la única excepción de la presencia de fetos con peso calculado por encima de 4.000 gramos (26, 27), tal conducta no puede basarse en ninguna evidencia científica, ni tampoco justificarse como práctica de una obstetricia defensiva frente a posibles problemas legales.

Así mismo, la apertura a las pacientes del POS y su atención del parto normal por médicas generales, son estrategias que también tienen que ser consideradas al analizar nuestros resultados. La menor presión que ejercen tanto las embarazadas como las médicas generales, sobre la exigencia de una operación cesárea sin ninguna otra razón que la solicitud materna, se traduce en bajas tasas de intervención, como se ha descrito en otros países en donde las embarazadas normales son atendidas por obstetrices, bajo supervisión médica, (28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35), independientemente del plan de salud al cual pertenezcan.


Aún no hemos aplicado a nuestros datos métodos de análisis que nos permitan establecer con mayor precisión la intervención, o las intervenciones específicas directamente relacionadas con los efectos obtenidos sobre las tasas de operación cesárea. Pero tal vez la razón más importante para explicar estas diferencias, es que las pacientes tributarias del POS y las de la MPP, constituyen dos poblaciones distintas por su nivel económico, que hace más exigentes a estas últimas y más condescendientes a sus médicos. Podría decirse entonces, que aunque la tendencia en la disminución de las tasas de cesárea es comparable en ambos grupos y que la disminución en las tasas de cesárea, cesárea previa y sufrimiento fetal agudo, son estadísticamente muy significativas, no lo son tanto desde el punto de vista clínico, ya que deberían ser similares en aras de un ejercicio razonable de una sola obstetricia y no de obstetricias distintas, como lo muestran estos resultados. Una demostración contundente de esta afirmación es que la tasa de cesárea iterativa disminuyó en las pacientes del POS, cuando en contraste, aumentó en las pacientes de MPP. Podría decirse entonces, que paradójicamente las pacientes del POS están siendo mejor atendidas desde el punto de vista científico que las de MPP y también, que este hecho puede estar relacionado con la atención del parto normal por médicas generales, con supervisión especializada. Esta última estrategia merece, a la luz de nuestros resultados, un estudio aleatorizado y controlado, dada su indiscutible trascendencia.

No es posible estudiar variables como la mortalidad perinatal en las tres cohortes estudiadas, ya que el número de casos es insuficiente para ese propósito y por esa razón no se incluyó como una variable de salida. Pero es muy importante destacar como se plantea con mucha frecuencia en nuestro medio que la cesárea hace parte de una estrategia de medicina defensiva, frente a las exigencias de la medicina socializada proveniente de planes de MPP o del POS y a las demandas por mala práctica. Se acepta entonces que la cesárea produce resultados perinatales superiores al parto vaginal. Sin embargo, nuestros resultados muestran lo contrario, si consideramos que el número de partos vaginales aumentó desde 109 en el segundo periodo a 910 en el tercero y que ese resultado no afectó negativamente los resultados perinatales medidos a través de la hospitalización de los recién nacidos en la UCIN. La verdad es que la proporción de hospitalizaciones en esa Unidad en relación con número de partos, disminuyó significativamente (Figura 4), dejando en claro que la disminución de la tasa de cesárea y por ende, el aumento significativo de los partos vaginales, se asoció con una clara y significativa disminución de la morbilidad neonatal.

Finalmente, quiero puntualizar que la atención del parto normal por personas diferentes a los especialistas, no debe significar un regreso a la atención obstétrica empírica, sino que al contrario, debe aceptarse como un llamado a la atención más segura de las embarazadas, siempre y cuando haya una supervisión permanente por personal especializado y existan facilidades para aplicar toda la tecnología disponible para el manejo de los casos de alto riesgo y las emergencias obstétricas. Pero dentro de esa concepción científica y tecnológica, no puede dejar de tenerse en cuenta que aún en los países más desarrollados del mundo y en servicios de excelencia, la mortalidad por cesárea es nueve a diez veces mayor que en el parto vaginal (36,37,38,39), y que en los países subdesarrollados esta mortalidad puede ser muchas veces más alta (40). En nuestro servicio hemos tenido dos casos de mortalidad materna, una cifra ciertamente muy alta; y los dos casos ocurrieron en embarazadas a quienes se les practicó una operación cesárea.

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