La cesárea previa, fue la indicación más frecuente. Esta indicación ha venido presentando una consistente disminución durante los 3 períodos estudiados, así: 35.9% (148/417) durante el primer período, 28.3% (50/339) durante el segundo y 10.1% (139/1.300) durante el tercero. La comparación entre las tasas de los 2 primeros períodos no resultó estadísticamente significativa (p= 0.2446), pero si lo fueron las diferencias entre el segundo y el tercer periodos, RR: 0.65(IC95%, 0.51-0.93), p= 0.0214 (Figuras 3 y 4), y más aún entre el primero y el tercero, RR: 0.42(IC95%, 0.31-0.55), p= 0.000000.

Figura 2. Disminución de la tasa global de cesárea y de la de cesárea primaria en la tercera cohorte.

La distocia, fue la segunda indicación más frecuente. Presenta disminuciones significativas en los tres periodos, así: 17.0% (71/417) durante el primer período, 10.4% (35/339) durante el segundo y 10.1% (132/1.300) durante el tercero. Tanto las diferencias entre los periodos 1 y 2, RR: 0.61 (IC95%, 0.42-0.89), como entre los periodos 2 y 3, RR: 0.54 (IC95%, 0.36-0.79), fueron estadísticamente significativas con valores de p= 0.008 y 0.002, respectivamente. (Figuras 3 y 4)

Figura 3. Disminución de la tasas de cesáreas en las cuatro indicaciones más referentes.

El sufrimiento fetal, la tercera indicación más frecuente, se mantuvo sin variaciones entre el primero y el segundo períodos (11.6% y 11.3%, respectivamente), pero disminuyó significativamente a 10.5%, RR: 0.41 (IC95%, 0.26-0.66), p= 0.0003, entre el segundo y el tercer período. La presentación podálica tuvo tasas bajas, de 4.2% (14/339) para el segundo período y de 2.5% para el tercero, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística, RR: 0.60 (IC95%, 0.32-1.10), p= 0.142. (Figuras 3 y 4)

La solicitud materna como causa de operación cesárea tuvo una tasa global de 3.1% (12/390). Sin embargo, al estratificar la muestra por sistema de prestación del servicio, no se consignó ninguna solicitud materna en las pacientes del POS, en contraste con un 16.2% (12/74), encontrado en las MPP. Este dato muestra que entre estas últimas pacientes la cesárea a solicitud materna, fue la segunda indicación más frecuente, d`espués de la cesárea previa.

La cesárea primaria, tuvo una tasa global de 55.1% (230/417) durante el primer periodo y aumentó hasta 58.9% (200/339) el segundo, para disminuir hasta 10.7% (139/1300) en el tercer periodo. Esta última diferencia fue estadísticamente significativa, RR: 0.18 (IC95%, 0.15-0.22), p=0.000000 (Cuadro 2 y Figuras 3 y 4).

Cuadro 2
Variaciones en las tasas de cesárea, por indicación, así como en la práctica de cesárea primaria
 y diagnostico de distocia realizado durante el embarazo y en la fase latente del parto

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

El diagnóstico de distocia realizado durante el embarazo, o en la fase latente del parto, una situación de muy difícil verificación clínica, fue muy frecuente en el grupo de pacientes intervenidas durante el primer período de funcionamiento de nuestro servicio, con una tasa de 55.1% (31/36), que disminuyó a 39.1% (9/23) en el segundo período y continuó disminuyendo hasta llegar a 11.9% (13/109) en el tercero. La disminución observada en este último período fue estadísticamente significativa, RR: 0.18 (IC95%, 0.15-0.22), p= 0.000000. (Cuadro 2 y Figuras 3 y 4)

Las demás indicaciones de cesárea constituyeron el 25% y no se diferencian de las descritas en nuestra publicación anterior (1), razón por la cual no las describimos aquí. Tanto los días de la semana, como las horas del día en las cuales se practicaron las intervenciones, no mostraron diferencias significativas entre los tres períodos. (Datos no mostrados en este artículo).

El análisis de las tasas de cesárea por indicación, realizado separadamente en las pacientes de MPP muestra una tendencia a la disminución comparable a las pacientes del POS, aunque solo tienen significación estadística las medidas correspondientes a la tasa de cesárea por cesárea previa, que es la única que aumenta, RR: 1.68 (IC95%, 1.13 - 2.50), p=.0154, y la cesárea primaria, que disminuye marcadamente, RR: 0.43 (IC95%, 0.32-0.59), p=0.000000. (Figura 5). Las cifras globales muestran diferencias apreciables en las indicaciones de cesárea previa y solicitud materna, pero son bastante similares en las otras, como se aprecia en el Cuadro 3. Para efectos de comparación, se agregan a ese cuadro las tasas que para esas indicaciones han sido publicadas por el Hospital del Condado de Jacksonville, EE.UU, en donde existe una política oficial de disminución de las tasas de cesárea basada en la enseñanza y la práctica rigurosas de la clínica obstétrica (8).

Figura 5
CAMBIOS EN LAS TASAS DE CESAREA EN PACIENTES USUARIAS
DE MEDICINA PREPAGADA Y PARTICULAR (MPP)

En cuanto hace relación a los resultados perinatales, las variables de salida estudiadas mostraron que el número de recién nacidos con Indice de Apgar menor de 7 al minuto y a los 5 minutos, no varió significativamente, p= 0.5420 y 0.9253, respectivamente y que aunque, como es lógico, aumentó el número de admisiones a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), su proporción se redujo significativamente en un 67%, RR: 0.33 (IC95%, 0.22-0.50), p= 0.000000. (Figura 3).

Cuadro 3
tasas de cesarea por indicacion en los pacientes mpp y pos

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________