Edgard Cobo C.
Profesor Emérito de Obstetrícia y Ginecología. Fundación Clínica Valle del Lili

"La independencia del dominio español
no nos puso a salvo de la demencia"
Gabriel García Márquez
La soledad de América Latina
Conferencia Nobel,1982

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RESUMEN

     Hace seis años venimos trabajando en la búsqueda de intervenciones que nos permitan disminuir las altas tasas de operación cesárea en la Fundación Clínica Valle del Lili. Durante los primeros cuatro años, los resultados no fueron alentadores, aunque logramos obtener las tasas más bajas entre las clínicas privadas de la ciudad y reducciones significativas en indicaciones como cesárea previa y distocia diagnosticada durante el embarazo. El último período analizado, 1998 - 1999, corresponde a la apertura de nuestro Servicio a las madres usuarias del Plan Obligatorio de Salud (POS) y a la inserción de dos intervenciones: la atención del parto normal por médicas generales y la discusión semanal con los especialistas institucionales de las indicaciones de las cesáreas realizadas. La tasa de cesárea mostró una reducción significativa desde 67.8% a 30.0%, siendo más baja en las usuarias del POS (27.1%) que en las usuarias de sistemas privados (MPP) de atención (57.4%). Con la excepción de la cesárea iterativa, que aumentó significativamente en las usuarias de MPP, se observaron disminuciones significativas en la práctica de cesáreas primarias, distocia, sufrimiento fetal agudo y presentación podálica. Se observó que la cesárea por solicitud materna aumentó en el grupo de usuarias de MPP y no ocurrió en el de pacientes del POS. No sabemos cual es el impacto de las intervenciones descritas, ya que se requeriría un estudio clínico aleatorizado costoso y de muy difícil realización, pero se hace una amplia discusión de los resultados obtenidos después de introducirlas.

PALABRAS CLAVES: Cesárea médicamente innecesaria, tasas, disminución.

SUMMARY

     In recent years a large number of medically unnecesary cesarean sections have being performed all over the country. At the Fundación Clínica Valle del Lili, a private medical center in Cali, Colombia, a c-section rate of 66.2% was registered during the first 2 years of operation (1994 - 95), which increased to 67.8% in 1997-98. In 1998 - 99, attempts to lower this extremely high rates were addressed. Three strategies were implemented to achieve this goal: a) to allow patients from the national health system to get access to our service, b) to delegate the management of labor and delivery to female general practitioners, and c) to have a weekly group discussion of all c-sections performed by the staff. As a result, c-section rate decreased to 30.0% (27.1% for the patients coming from the national system and 57% for private patients) A significant reduction was observed in the 4 more frequent indications: previous c-section, dystocia, fetal distress and breech presentation. C-sections performed at patient´s request showed a rate of 0.9%, all of them coming from the private patients. The importance of this findings is discussed.

KEY WORDS: Medically unnecesary cesarean, rates, decrease.

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Introducción

     Hace dos años publicamos las tasas de operación cesárea en nuestra institución, comparando dos períodos distintos de trabajo en el Departamento de Obstetricia y Ginecología (1). Desde hace más de una década, nos ha preocupado tanto la existencia en nuestro medio de tasas de cesárea que podrían figurar entre las más altas del mundo, como la relevancia que ha adquirido la práctica de la cesárea médicamente injustificada. Es así como, cuando las tasas universales oscilan entre 4 y 29% (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8), en Cali oscilan entre 20% en un hospital universitario y alrededor del 85% en algunas clínicas privadas (1). Destacamos el hecho de no haber encontrado en la literatura médica universal, una sola publicación que informe tasas tan altas de operación cesárea. En nuestra institución existe una política conservadora que privilegia el parto natural; sin embargo, en los primeros años, cuando la práctica profesional era exclusivamente particular, resultó casi imposible desarrollar esta tendencia. Entonces, nuestra tasa de operación cesárea fue de 66.2% entre 1994 y 1995, y aumentó a 67.8% entre 1996 y 1997. Sin embargo, era más baja que en las otras clínicas privadas de la ciudad, hecho éste que entendimos como una posibilidad esperanzadora para obtener mejores resultados futuros.

En 1998 se implementó en nuestro Departamento la atención de las pacientes dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud establecido por la Ley 100 de 1993, que integra la salud pública, el sistema de seguridad social y los servicios de atención privada. Esta reforma, a pesar de todos los desajustes que ha producido en el ejercicio profesional de la medicina, tiene como punto a su favor el hecho de democratizar la atención médica. Desafortunadamente, la versión nacional de esta democratización es típicamente desorganizada y por demagógica, falta de recursos, razones que nos han obligado a realizar ingentes esfuerzos para garantizar una aceptable calidad de atención a las usuarias de ese sistema. Además agregamos otras 2 intervenciones: La atención de los partos normales por médicas generales y la discusión semanal de las indicaciones de las cesáreas realizadas en la Clínica. Así, hemos logrado una reducción significativa de las tasas de operación cesárea en todas nuestras pacientes, pero mucho mayor en las usuarias del Plan Obligatorio de Salud (POS), que entre las usuarias de planes de atención privada o prepagada (MPP).

Este artículo describe la magnitud de estos cambios y algunas de las características de los mismos, observadas al comparar los dos períodos anuales descritos previamente (1), con el último período anual estudiado

Pacientes y Métodos

El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Partos de la Unidad Materno Infantil de la Fundación Clínica Valle del Lili, en la ciudad de Cali. Se comparó una cohorte de pacientes atendidas entre el 1º. de septiembre de 1998 y el 31 de agosto de 1999, con dos cohortes estudiadas previamente en períodos anuales entre 1994 y 1995, y entre 1996 y 1997. Entre el primero y el segundo período estudiados, el único cambio ocurrido fue el reemplazo de la mitad del cuerpo médico del Servicio. Entre el segundo y el tercer periodos, se establecieron tres intervenciones nuevas, a saber:

a) la apertura de la atención obstétrica a las usuarias del POS,

b) la discusión semanal con todo el grupo de especialistas de la indicación cada una de las cesáreas practicadas tanto en pacientes del POS como en las pacientes usuarias de planes de MPP y,

c) la atención del trabajo de parto y el parto por médicas generales, bajo la supervisión permanente del cuerpo de especialistas de dedicación exclusiva, quienes además realizaron todas las intervenciones quirúrgicas.

Durante el primer período se atendieron 417 nacimientos, durante el segundo, 339 y durante el tercero, 1300. En la cohorte correspondiente al tercer período se estratificó a las pacientes atendidas como usuarias de MPP, para compararlas con las usuarias del POS.

Se utilizó el mismo formulario aplicado a las pacientes que culminaron el embarazo por cesárea en los dos primeros períodos, el cual fue llenado por el autor tan pronto se realizaba una intervención. La información así obtenida fue llevada a una de las bases de datos de nuestra Unidad. Las variables primarias de salida fueron: la tasa de operación cesárea y la tasa de cada indicación, aceptando inicialmente como cierto el diagnóstico anotado por el médico responsable de la atención de la paciente y cambiándolo solo cuando se consideró inconsistente, de acuerdo con la evidencia aportada en la discusión semanal. Las variables secundarias fueron: gravidez, paridad, peso, edad y talla maternas, edad gestacional en el momento de la intervención, día de la semana, hora del día, momento de la cesárea respecto del trabajo de parto (anteparto e intraparto), peso del neonato, Indice de Apgar y admisión a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN).

Los datos se analizaron utilizando el programa Epiinfo 6 de la Organización Mundial de la Salud. Los resultados se presentan como tablas de distribución de frecuencias, tasas, riesgos relativos (RR), con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%) y valores promedio, acompañados del error estándar de la media. La significación estadística de las diferencias se calculó con la prueba t de Student, la prueba exacta de probabilidad de Fisher y la de Chi cuadrado con factor de corrección de Yates. La significación estadística de las diferencias se estableció en un valor de p < 0.05.

El proyecto y la aplicación del formulario fueron aceptados por el Comité de Investigación de la Clínica. Las pacientes sometidas a cesárea firmaron el mismo protocolo de consentimiento informado que se estila en la institución, para todas las intervenciones quirúrgicas.

Resultados

Cuando se compararon las características clínicas de la segunda y tercera cohortes estudiadas, se encontró una disminución estadísticamente significativa en la variable edad materna, p= 0.04, y un aumento en la gravidez, p=0.0001, la paridad, p= 0.00002 y la admisión a la UCIN, p= 0.000000. Las demás comparaciones no mostraron diferencias estadísticamente significativas (Cuadro 1).

Cuadro 1
Características Demográficas y Clínicas de las madres y los recién nacidos
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La tasa global de cesárea disminuyó significativamente desde 67.8% a 30.0% en el período 1998-99, con un riesgo relativo de 0.44 (IC95%, 0.40-0.49) (p= 0.000000). Al separar a las pacientes de MPP de las del POS, se encontró una tasa de 57.4%, RR: 0.85 (IC95%, 0.72-1.00) para las primeras, la cual es significativamente menor que la del período anterior estudiado entre 1996 y 1997 (p= 0.04386), que fue de 67.8%. La tasa de cesárea para las pacientes del POS fue 27.1%, que no se compara con el período anterior, ya que en esa época sólo atendíamos pacientes provenientes de MPP. En la figura 1, puede verse la evolución de estas tasas en ambos grupos de pacientes desde septiembre de 1998, hasta agosto de 1999.

Figura 1. Tasas de cesárea antes y durante la implementación de las intervenciones diseñadas para el tercer período de estudio. Obsérvese como la tasa correspondiente a las pacientes del POS es menor que la de todas las pacientes; sin embargo, su disminución sigue la misma tendencia.

De los AINEs disponibles, ninguno es COX-2 "específico".. todos inhiben en algún grado la COX-1.

Inhibición COX-1 de los AINEs

Entre los AINEs COX-2 selectivos