REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 

Perfil inmunológico y resultado gestacional de pacientes con aborto recurrente de primer trimestre comparado
con abortos de diferentes trimestres

Botero G. Jorge Humberto*, Cadavid Ángela P.**, Peña A. Ruth Beatriz***

* MD, Magíster en Inmunología. Profesor Departamento Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
** MD, Magíster en Inmunología, Doctor en Ciencias Biomédicas. Coordinadora Programa Reproducción, Universidad de Antioquia.
*** Bióloga. Investigadora Asociada Programa de Reproducción, Universidad de Antioquia

RESUMEN

El objetivo de este estudio fue comparar si el número de abortos previos y la edad gestacional de estos abortos influía en el diagnóstico inmunológico y en el resultado del tratamiento de las pacientes con aborto recurrente espontáneo. Para esto, se analizaron dos grupos de pacientes atendidas en el Programa de Reproducción de la Universidad de Antioquia, así: a) las que tenían sólo abortos de primer trimestre y b) las que presentaron sus abortos en diferentes trimestres. En estos grupos se comparó la frecuencia de autoanticuerpos (anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico y anticuerpos antinucleares), la frecuencia de aloinmunidad (carencia de factores bloqueadores del cultivo mixto de linfocitos) y el resultado gestacional de la primera gestación después de su ingreso al programa. Además, se analizó el antecedente de tener sólo dos abortos previos ó tener tres o más. El perfil inmunológico y el resultado gestacional fue similar en los diferentes grupos.

PALABRAS CLAVES: anticuerpos antifosfolípidos, aloinmunidad, autoinmunidad, inmunoterapia con linfocitos.

SUMMARY

The objective of this study was compare if the number and gestational age of previous abortions influenced the immunological diagnosis and the treatment of recurrently aborting patients. For this purpose, two groups of patients attending our Reproduction Program at The University of Antioquia were considered a) Those with only first-trimester recurrent spontaneous abortions and b) others with abortion occurring in different trimesters. Autoantibodies (antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant and antinuclear antibodies), alloimmunity (lack of mixed lymphocyte blocking factors) and the gestational outcome of the first pregnancy after joining to the program were compared. The history of two and three or more abortions were also analyzed. The immunological profile and the gestational outcome were similar in all groups.

KEYWORDS: Antiphospholipid antibodies, alloimmunity, autoimmunity, lymphocyte immunotherapy.

INTRODUCCIÓN

En un estudio colaborativo internacional que realizó la Sociedad Americana de Inmunología de la reproducción para evaluar la efectividad de la aloinmunoterapia con linfocitos^1-2, una de las conclu

siones más interesantes fue que una selección más estricta de las pacientes que se sometían a la terapia, aumentaba el efecto neto de ésta de un 10 a un 16.3%. Además, ha surgido la inquietud en los grupos de discusión de si el número de abortos previos influye en el diagnóstico y en el resultado

del tratamiento del ARE. Esta polémica se basa particularmente en que la definición convencional de aborto recurrente es la pérdida de tres o más productos de la gestación antes de la semana 20, pero, desde hace aproximadamente quince años, algunos grupos de investigación alrededor del mundo han manejado la definición de aborto recurrente como la pérdida de dos o más abortos y, en consecuencia, inician el estudio de las parejas a partir del segundo embarazo^3-10. Ésto ha permitido solucionar la situación de muchas mujeres de una manera más pronta y evitar los riesgos y costos de un nuevo aborto. Particularmente, en nuestro Programa de Reproducción el 60% de las parejas atendidas han presentado sólo dos abortos.

Para este informe se seleccionaron aquellas pacientes que tenían sólo abortos de primer trimestre y se confrontaron con el grupo de pacientes cuyas pérdidas se habían presentado en diferentes trimestres. Adicionalmente, los resultados se compararon en el grupo de las que tenían sólo dos abortos y las que tenían tres o más.

MATERIALES Y MÉTODOS

1. Selección de las pacientes: De las 1400 pacientes con dos o más abortos, atendidas en el Programa de Reproducción entre febrero de 1991 y diciembre de 1999, se seleccionaron las abortadoras primarias, es decir, sin hijos con la pareja actual y que no tuvieran los siguientes criterios de exclusión: enfermedad sistémica, ingreso al programa en embarazo, antecedente de muerte fetal sólo de tercer trimestre y que no se les hubiera detectado alguna de las causas conocidas de ARE (defectos müllerianos, incompetencia ítsmico cervical, alteraciones cromosómicas, miomas, alteraciones endocrinas).

2. Diagnóstico de autoinmunidad: Por el método de ELISA, se determinó la presencia de anticuerpos antifosfolípidos de los isotipos IgG e IgM, en el suero de las pacientes, contra seis fosfolípidos cargados negativamente: cardiolipina, fosfatidil-glicerol, fosfatidil-serina, ácido fosfatídico, fosfatidil-inositol y fosfatidiletanolamina^{6, 9}. Es un método «casero», cualitativo, en el cuál se cubren los platos con diferentes fosfolípidos, se agregan los sueros de las pacientes y luego un conjugado de anti-IgG ó anti-IgM. Se reportan como positivos o negativos con respecto a los sueros control positivo y negativo.

Adicionalmente, se ordenó la determinación de anticoagulante lúpico y de anticuerpos antinucleares. El anticoagulante lúpico se midió por la determinación del tiempo parcial de tromboplastina activado (TPTa) y se consideraron positivos aquellos con una prolongación de 5 segundos o más con respecto a un plasma control, que no corregía con una dilución 1:1 en plasma normal. Los anticuerpos antinucleares se determinaron por inmunofluorescencia directa con células Hep-2; se consideraron positivas las diluciones mayores de 1:40.

3. Diagnóstico de aloinmunidad: Se determinó la presencia o ausencia de factores bloqueadores del cultivo mixto de linfocitos (FBs-CML), en el suero de las pacientes, por la técnica adaptada por nuestro grupo. Valores por debajo de 30% de supresión se consideraron como ausencia de FBs-CML y, consecuentemente, se diagnosticó alteración aloinmune positiva^6-7.

4. Inmunizaciones con linfocitos: A las pacientes en las que estaba indicado, se les administró una suspensión de linfocitos del esposo y/o de un donante con el esquema que se publicó anteriormente^6-7. Algunas pacientes a las cuales se les recomendó la terapia con linfocitos, no aceptaron recibirla o se embarazaron sin iniciarla; a este grupo se le hizo el seguimiento para analizar los resultados.

5. Otras terapias: De acuerdo a la alteración autoinmune asociada las pacientes recibieron aspirina o, en unos pocos casos, la combinación heparina/aspirina. Otros medicamentos como progesterona o prednisona, fueron suministrados a criterio del ginecólogo.

6. Consideraciones éticas: Todas las pacientes firmaron un consentimiento informado autorizando al equipo médico para administrar las inmunizaciones con linfocitos. Las otras terapias eran supervisadas por el ginecólogo tratante.

7. Análisis de los resultados

Para el análisis, se dividieron las pacientes en dos grupos:

- Las que habían presentado sólo abortos de primer trimestre: 607 mujeres
- Las que habían presentado sus pérdidas en los diferentes trimestres: 158 mujeres

Adicionalmente, se analizaron los datos de acuerdo a sí las pacientes tenían sólo 2 abortos o, sí presentaban tres ó más.

El resultado de la primera gestación después de ingresar al programa se consideró como: hijo vivo (embarazos a término o prematuros vivos) y pérdida (aborto hasta la semana 20). Se excluyeron las pacientes que terminaron la gestación con embarazo ectópico y muertes fetales del tercer trimestre por causas obstétricas identificadas.

Se calculó la frecuencia de cada uno de los anticuerpos antifosfolípidos, del anticoagulante lúpico y de la aloinmunidad, en los diferentes grupos y se comparó por la prueba de chi-cuadrado. Además, se analizó el resultado gestacional de acuerdo al diagnóstico de aloinmunidad de la paciente y al evento de recibir o no las inmunizaciones con linfocitos.