Resultados

Durante el período de observación de cinco meses comprendido entre el 1° de enero y el 30 de mayo de 1997 se analizaron 415 eventos obstétricos que correspondieron aproximadamente al 44.8 % de las pacientes controladas en las dos Instituciones del estudio en ese mismo período. Durante la fase de

intervención de doce meses comprendidos entre el 1° de junio de 1997 y el 30 de mayo de 1998, se evaluó la calidad de la atención en 1.865 pacientes que realizaron 7.316 controles prenatales con un promedio de 3.9 consultas por paciente. Se monitorizaron durante el control prenatal 417 historias clínicas que correspondieron al 5.7% de los controles realizados, analizando el diligenciamiento de 22.292 variables. Durante este mismo período se evaluó el resultado de 802 eventos obstétricos que correspondieron al 52.7% del total de partos esperados para ese período.

En la fase inicial del estudio se constató que los consultorios médicos carecían en ambas instituciones de muchos de los elementos necesarios para un adecuado control prenatal y algunos de ellos se encontraban en mal estado o estaban dañados. En ninguna de las instituciones se calibraban las balanzas y los tensiómetros.

Los consultorios del CSS - SS fueron equipados y adecuados de acuerdo a los requisitos mínimos solicitados y se dispuso durante el seguimiento de instrumentos de medición calibrados y en buen estado. En el CAA - ISS fue mucho más difícil cumplir este objetivo por una supuesta carencia de recursos económicos a pesar de que los implementos solicitados requerían una mínima inversión.

Los principales defectos observados durante el seguimiento fueron la variable no diligenciada y el error en el registro. Solo el 65% de las variables eran correctamente diligenciadas en el CAA - ISS en el primer trimestre del estudio, lográndose durante la intervención el registro correcto del 92.2% de todas las variables en último trimestre. (Tabla 1). El mal diligenciamiento de la historia, inicialmente observado en el CAA - ISS es el reflejo de lo que ocurría en esa institución donde se llevaban al menos tres modelos distintos de historia prenatal y existía la desatinada tendencia del personal médico a no escribir los datos del control prenatal en la historia diseñada para tal efecto, sino en las notas de evolución o en hojas distintas, situación que conducía a frecuentes omisiones en los datos y errores en las apreciaciones. Al adoptar el Seguro Social en los primeros meses del estudio una historia clínica única, se observa una mejoría progresiva en la eficiencia que va siendo más notable a medida que el personal médico aprende y se familiariza con el nuevo formato.

Se observó un mejor diligenciamiento de la Historia clínica en el CSS -SS en el primer trimestre del estudio, lo cual era de esperarse pues un modelo único de historia prenatal había sido implantado en esa institución desde hacía varios años. Sin embargo la cifra inicial reflejaba que las normas establecidas

Tabla 1.
Porcentaje de variables bien diligenciadas. CAA - ISS. Período de intervención
junio de 1997 _ mayo de 1998

con relación al llenado de la historia clínica no se cumplían en su totalidad. Durante la intervención en esta institución se logró mejorar el índice de variables bien diligenciadas desde un valor inicial de 84.5% a una cifra de 90.8% para todas las variables al término del estudio. (Tabla 2).

Tabla 2.
Porcentaje de variables bien diligenciadas. CSS - SS. Período de intervención
junio de 1997 _ mayo de 1998

A pesar de que la tendencia al mejoramiento fue similar en ambas instituciones el CAA - ISS mostró una mejoría más uniforme y sostenida. Las fluctuaciones en la calidad del llenado de la historia en el CSS - SS fueron atribuidas a cambios del personal médico y modificaciones en las políticas de la Institución con relación al subsidio de los exámenes de laboratorio de la embarazada.

Los principales errores correspondieron a la falta de llenado o llenado incorrecto de las gráficas de altura uterina e incremento de peso en función de la edad gestacional, pues ninguna de las instituciones diligenciaba esta variable al comienzo del estudio. En el primer trimestre de la intervención se observó igualmente que existían frecuentes errores en la estimación de la edad gestacional, cifra que se reduce notablemente en ambas instituciones al término de la intervención (Figura 1).

Figura 1 Principales variables mal diligenciadas: Falta de llenado  o error en el registro de gráficas de peso - altura uterina y  cálculo de la edad gestacional, expresado en porcentajes.

La media de la edad materna fue de 23.8 en el CSS - SS (DS: 6.2) y 26.4 en el CAA - ISS (DS: 6.3). Al evaluar la patología materna se observa que más de 50% de las mujeres embarazadas presentan algún tipo de morbilidad durante su gestación, siendo notable un incremento de la patología materna en el CAA-ISS posiblemente como consecuencia de una mejor detección. Ambas Instituciones muestran a través del estudio una frecuencia mayor en el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino y desproporción fetopélvica, así como una tendencia a la disminución en la incidencia de preeclampsia. (Tablas 3 y 4). No se registraron muertes maternas.

Tabla 3.
Patología materna CAA - ISS. enero de 1997 _ mayo de 1998

Tabla 4.
Patología materna CSS - SS., enero de 1997 _ mayo de 1998

El elevado índice de cesáreas, que fluctua entre 28% y 62% a lo largo del estudio no muestra una tendencia racional con los niveles de complejidad de las instituciones que prestan la atención obstétrica. Aunque la decisión del procedimiento debe corresponder a un criterio científico real y como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS) su número no debe sobrepasar el límite de 15% de los partos⁹, ha calado en nuestro medio una estrategia facilista que impone la cesárea como la mejor conducta para solucionar cualquier complicación eventual del embarazo.

El 54% de los recién nacidos fue de sexo masculino en el CSS-SS y el 49 % en el CAA-ISS y el peso promedio fue de 3.140 gramos en el CSS-SS (DS.470 gr.) y 3.145 gramos en el CAA-ISS (DS.540 gr.) La patología del recién nacido mostró una tendencia a disminuir a lo largo del estudio y en ambas instituciones se redujo el número de neonatos deprimidos, siendo esta tendencia mas notable en el CAA-ISS, donde fue evidente también una marcada reducción en el número de recién nacidos trasladados a la Unidad de Neonatología (Tablas 5 y 6).

Tabla 5.
Patología del recién nacido CAA - ISS., enero de 1997 _ mayo de 1998

    Tabla 6.
Patología del recién nacido CSS - SS., enero de 1997 _ mayo de 1998

 

El mayor impacto de la intervención se evidenció sobre las tasas de mortalidad perinatal definida como toda muerte del producto de la concepción ocurrida a partir de la semana 28 de gestación hasta el séptimo día del nacimiento. Se encontró una significativa disminución en el número de muertes perinatales cuya cifra logró reducirse desde una tasa inicial de 12.7 por mil nacimientos, a cero en el CSS - SS y de 24.3 a 13.0 en el CAA - ISS. Las variaciones en las tasas de mortalidad perinatal en todo el grupo se ilustran en la Figura 2.

Figura 2 Tasas de Mortalidad Perinatal por 1000 nacidos vivos  en las dos Instituciones del estudio. Enero de 1997 a mayo de 1998.

Mediante el análisis bivariado de los datos se calcularon los coeficientes de correlación lineal entre las seis variables independientes (variables bien diligenciadas) y todas las quince variables dependientes (patología materna, patología del recién nacido, traslados y mortalidad perinatal) en cada una de las instituciones. Se encontraron valores del coeficiente de correlación lineal estadísticamente significativos a un nivel de 5% para las variables que se relacionan en las Tablas 7 y 8, destacándose que el mejor diligenciamiento de las variables del primer control, exámen & diagnóstico y de todas las variables muestra una correlación estadísticamente significativa con la disminución de la mortalidad perinatal en el CAA - ISS. El mejor diligenciamiento del primer control y de todas las variables muestra igualmente una correlación significativa con la disminución de la patología del recién nacido en el CSS -SS.

Tabla 7.
Correlación de variables estadísticamente significativas CAA _ ISS.

   Tabla 8.
Correlación de variables estadísticamente significativas CSS - SS.