REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 

Mejoramiento continuo de la atención prenatal
y su impacto en la mortalidad perinatal
en dos instituciones
de salud de Popayán

Ivan Jaramillo Arias*, Alba Inés Palomino**, Sonia Pasmiño de Osorio***, Fernando Pinzón B.****

* Médico Ginecobstetra. Universidad del Cauca.
** Médica Ginecobstetra. Universidad del Cauca.
*** Medica Ginecobstetra. Universidad del Valle. Coordinadora del Programa.
**** Biólogo _ Salubrista. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca.

Resumen

OBJETIVO: Evaluar el impacto de un modelo de Mejoramiento Continuo de la Atención Prenatal sobre la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal.

DISEÑO: Estudio prospectivo descriptivo.

MATERIALES Y METODOS: Entre Enero de 1997 y Mayo de 1998, se evaluó la calidad de la atención ofrecida a las pacientes que asistieron a control prenatal en el Centro de Atención Ambulatoria del Instituto de Seguros Sociales (CAA - ISS) y el Centro de Salud Suroccidente del Servicio de Salud del Cauca (CSS -SS) de la ciudad de Popayán. Después de un período de observación de cinco meses, la intervención, realizada en los doce meses siguientes, consistió en la aplicación de un modelo de control de calidad, utilizando un formato diseñado para evaluar el correcto diligenciamiento de 92 variables de la Historia Clínica Perinatal, que permitía además la supervisión y la asesoría continua del personal que realizaba el control. Se analizó el diligenciamiento de 22.292 variables que correspondieron a una muestra del 5.7% de los controles prenatales realizados en ambas Instituciones. El impacto de la intervención se evaluó en los resultados de 1.217 eventos obstétricos ocurridos durante el período del estudio.

RESULTADOS: El diligenciamiento correcto de todas las variables se logró incrementar de un 65% a un 92.2% en el CAA - ISS y del 84.5% al 90.8% en el CSS - SS. El mayor impacto de la intervención se evidenció en las tasas de mortalidad perinatal que disminuyeron de 24.3 a 13.0 en el CAA - ISS y de 12.7 a 0 en el CSS - SS, con coeficientes de correlación lineal estadísticamente significativos especialmente en el Seguro Social.

CONCLUSIONES: El buen diligenciamiento de la historia clínica, la aplicación de un instrumento de control de calidad y la supervisión conducen al mejoramiento de los resultados perinatales.

Palabras claves: Control Prenatal, Control de Calidad, Mortalidad Perinatal

Sumary

OBJECTIVE: Evaluate the impact of a Prenatal care continuous improvement model on both maternal morbidity and perinatal morbidity and mortality.

DESIGN: Prospective descriptive study.

MATHERIALS AND METHODS: Care quality offered to patients attending perinatal control at CAA - ISS (Centro de atención ambulatoria Popayán - Instituto de Seguros Sociales) and CSS - SS (Centro de Salud Suroccidente Popayán - Servicio de Salud del Cauca) between January 1997 and May 1998 was evaluated. Following a 5 month observation period, the 12 month intervention consisted on the application of a quality control model using a format deisgned to evaluate the proper filling out of 92 variables on the Perinatal clinical record, which also allowed the supervision and continuos assistance of the personnel performing the controls. Filling out of 22.292 variables corresponding to a 5.7% prenatal control sample fron both institutions was evaluated. The intervention impact was evaluated on the outccmes from 1217 obstetric events ocurred during the period of study.

RESULTS: Proper filling out of every variable increased from 65% to 92.2% at CAA - ISS and 84.5% to 90.8% at CSS - SS. The intervention most striking impact was shown on perinatal mortality rates which decreased from 24.3 to 13.0 at CAA - ISS and from 12.7 to 0 at CSS - SS, with statisticcally significant linear correlation coefficients particulary at ISS.

CONCLUSIONS: Proper filling out of the medical record, applying a quality control instrument and personnel supervising all lead to perinatal outcome improvement.

Key words: Prenatal Care, Quality control, Perinatal Mortality.

Introducción

La muerte materna y la muerte fetal se erigen como dos tragedias propias del subdesarrollo en las que alguna vez como médicos hemos sido testigos o protagonistas. Constituyen dos situaciones extremadamente tristes y dolorosas, de graves repercusiones sociales y psicológicas para el grupo familiar que sobrevive y que trascienden como el resultado final de una serie de circunstancias negativas que van desde la discriminación, la pobreza, la ignorancia, y la falta de recursos hasta la carencia tecnológica y el desacierto o la negligencia en el actuar médico.

Las tasas de mortalidad materna y perinatal se aceptan como indicadores que reflejan la eficiencia en la atención que se le brinda a la mujer embarazada^1-2, están en estrecha relación con determinantes sociales, económicos y demográficos y son el reflejo de la calidad de vida de cada país³. La desigualdad entre las naciones, la discriminación y las grandes diferencias sociales aún dentro de un mismo país y región son determinantes que establecen grandes variaciones en la mortalidad materna y perinatal, incluso entre ciudades e instituciones^{2, 4-7}.

A pesar de su enorme validez, la mayoría de los países de América Latina carecen de tasas de mortalidad perinatal confiables, existiendo grandes subregistros y la tendencia a reportar con mayor frecuencia tasas hospitalarias que tienen un amplio rango de variación entre 18 y 40 por mil nacimientos⁸, alcanzando en algunas Instituciones cifras extremadamente elevadas de hasta 49 por mil².

La salud perinatal guarda una relación íntima con múltiples factores sociales, culturales, genéticos, económicos y ambientales, pero quizá sea la salud integral de la madre aún desde la etapa preconcepcional y la utilización oportuna y adecuada de servicios médicos prenatales y neonatales de alta calidad, los factores más susceptibles de modificar y

de mayor incidencia en las tasas de mortalidad perinatal. Por tal razón los indicadores específicos para evaluar los programas orientados a su reducción apuntan hacia el mejoramiento de los programas de planificación familiar, nutrición, control prenatal y parto⁸.

Aunque la cobertura del control prenatal en Colombia ha aumentado considerablemente en las últimas décadas⁹, es frecuente sin embargo, aún hoy en día, la captación tardía en el último trimestre del embarazo, un bajo promedio de controles prenatales por paciente y el llenado incompleto de la Historia clínica¹⁰ que se ha convertido en una desafortunada costumbre en la práctica médica moderna.

Se ha sugerido que un primer paso en el mejoramiento de la atención a la mujer embarazada es un adecuado y cuidadoso control prenatal¹⁰ y el mejoramiento en la calidad de la historia clínica ha demostrado ser eficaz en disminuir la mortalidad materna y la morbimortalidad perinatal en dos investigaciones previas^11-12 que utilizaron la misma metodología de este estudio.

La presente investigación fue diseñada como parte de un Estudio Colaborativo Nacional auspiciado por la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología con el objetivo de verificar el impacto de la intervención en la calidad del control prenatal y el correcto diligenciamiento de la historia sobre la morbilidad materna y la morbilidad y mortalidad perinatal.

Materiales y métodos

Entre Enero de 1997 y Mayo de 1998 se realizó un estudio prospectivo de las pacientes gestantes que asistieron a control prenatal en el Centro de Atención Ambulatoria del Seguro Social (CAA - ISS) y en el Centro de Salud Suroccidente-Unidad Popayán del Servicio de Salud del Cauca (CSS - SS) en la ciudad de Popayán.

Durante un período inicial de cinco meses se realizó una observación de la calidad de la atención y el desempeño de los profesionales encargados del control prenatal, evaluando el estado de los instrumentos de medición como balanzas y tensiómetros, así como el comportamiento del recurso humano con relación al cumplimiento de las normas y al completo y correcto diligenciamiento de la historia clínica. Durante este mismo período se evaluó el resultado de los eventos obstétricos de cada institución, así como los índices de patología materna y del recién nacido.

Durante los 12 meses siguientes un ginecobstetra visitó cada una de las instituciones del estudio al menos una vez por semana, en días distintos y en

horarios no programados, seleccionando al azar de cinco a diez historias clínicas de las pacientes en consulta, revisando y registrando los defectos en un instrumento diseñado con 92 variables, calificando la calidad del registro de acuerdo a una puntuación preestablecida y siguiendo el siguiente esquema:

• 0 = Cero puntos. La variable fue registrada completamente, se reconoció el riesgo si lo había y se promovieron las acciones correspondientes.

• 1 = Un punto. Se registró la casilla, se reconoció el riesgo, pero no se originaron acciones

• 2 = Dos puntos. La casilla se registró correctamente, pero no se registró el riesgo ni se originaron acciones.

• 3 = Tres puntos. Casilla totalmente en blanco. No hay dato ni se reconoció el riesgo. No se originaron acciones.

• 4 = Cuatro puntos. Error en el registro o en la interpretación del dato anotado en la casilla.

Las variables fueron agrupadas en identificación, antecedentes, examen & diagnóstico, exámenes de laboratorio y datos propios del control prenatal durante un máximo de ocho controles. En identificación se incluyó la raza, edad, alfabetización, estudios, años aprobados, estado civil, ocupación y jornada laboral. En antecedentes se agruparon los antecedentes familiares, personales y obstétricos, historia de un recién nacido de bajo peso, fecha del embarazo anterior, periodo intergenésico, peso previo y habito de fumar. En examen & diagnóstico se catalogaron las variables talla, fecha de última regla, fecha probable del parto, examen clínico, odontológico, de cervix y de mamas. En exámenes de laboratorio se incluyeron hemoclasificación, serología, vacunación antitetánica, citología, glicemia, hemoglobina & hematocrito, uroanálisis y otros exámenes. Finalmente en cada control prenatal se incluyeron como variables, edad gestacional, peso, tensión arterial, altura uterina, concordancia amenorrea y altura uterina, fetocardia y presentación, además de las gráficas de incremento de peso y altura uterina en función de la edad gestacional.

La calificación del sistema fue diseñada para castigar con una puntuación más alta la omisión, el error o la falta de actuar médico frente a las situaciones de riesgo, mientras que una puntuación baja era el reflejo de menos errores, buena calidad y diligencia en la atención.

En los casos de manejo inadecuado se brindó asesoría directa al profesional tratante y se realiza

ron reuniones con los médicos y directivos de las instituciones para estandarizar procedimientos y analizar los resultados encontrados. De igual forma se revisó periódicamente el funcionamiento de los instrumentos de medición empleados en la consulta prenatal.

Puesto que ninguna de las dos instituciones incluidas en el estudio presta atención directa para el parto, fue necesario revisar todos los partos atendidos en todas las Instituciones de Salud de la ciudad de Popayán para determinar la finalización y los resultados de cada uno de los eventos obstétricos.

En el estudio se incluyeron todas las embarazadas que asistieron a control prenatal al CAA - ISS y al CSS - SS. En el CAA _ ISS se concentra la mayor parte del control prenatal de las embarazadas afiliadas y beneficiarias del Seguro Social de Popayán. El CSS - SS presta atención a una gran población de recursos medios y bajos del sector suroccidental de la ciudad y tiene además una importante afluencia de pacientes de los municipios vecinos del sur del Departamento. En ambas instituciones el control prenatal lo realiza básicamente el médico general y una enfermera y los embarazos complicados o de alto riesgo se remiten al médico especialista.

La evaluación de los resultados se hizo a través de las variaciones en el buen diligenciamiento de la Historia clínica, de la cuantificación de los defectos en el llenado de la misma y de los errores en la identificación del riesgo o en la conducta médica asumida frente al riesgo obstétrico detectado.

El impacto de la intervención se analizó a través de las variaciones en la patología asociada al embarazo, en la morbilidad del recién nacido, en la mortalidad perinatal, en el número de traslados de los recién nacidos a la Unidad de Neonatología y en la patología presente en el momento del nacimiento. Los eventos obstétricos fueron analizados en el Sistema Informativo Perinatal del Centro Latinoamericano de Perinatología CLAP _ OPS / OMS y las variables fueron sometidas a un análisis estadístico para establecer su significancia utilizando el paquete estadístico MICROSTAT para el análisis bivariado de los resultados.