REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO N° 2

Paciente femenino de 24 años, G3P1A1Co, residente y procedente de Barranquilla (Atlántico); quien consultó el Hospital Metropolitano por dolor abdominal tipo cólico, localizado en hipogastrio y que se irradiaba a región lumbar; además fiebre y escalofríos de tres días de evolución.

FGO: Menarquia: 12 años; Ciclos 28 x 4 días; última regla: 26 mayo de 1997; edad gestacional: 21.1 sem. por amenorrea; G3P1A1Co; Al (hace 5 años, espontáneo), P1 (hace 3 años sin complicaciones); dispareunia (-); sinusorragia (-); dismenorrea (+); citología: mayo 8/97 (-) para neoplasia. Planificación con DIU por tres años, retirado hace 5 meses.

Al examen físico se encuentra una paciente consciente, orientada, con signos vitales así: TA: 90/60; P: 100 X'; FR: 22X'; T: 38.8°C; Conjuntivas pálidas, cuello móvil, sin adenopatías, abdomen globoso por útero grávido con altura uterina: 20 cm.; movimientos fetales (+); dinámica uterina (-); FCF: 150 X', posición indeterminada, puño percusión (+). Prueba del torniquete en miembro superior derecho positiva (+).

Se ordenan paraclínicos que reportan: Hto: 27.9%; Hb: 9.6%. Leuc: 10.600 x mm³; neutrófilos: 58%; L: 26%; plaquetas: 70.000; siclemia (-) Ig M para dengue (+); urianálisis: normal; ecografía obstétrica: reporta feto de 23 semanas; líquido amniótico normal; placenta: G₂ anterior.

MANEJO: Solución Hartman 2000 cc para 24 horas; Acetaminofén 1 gr. c/6 horas V.O.; Solucortef 100 mg I.V. c/6 horas x 2 días; control de plaquetas, TP y TPT. Durante su hospitalización presentó signos de descompensación hemodinámica, hepatomegalia y anemia.

En los paraclínicos de control:

Plaquetas de 30.000 x mm³; TP y TPT: Normales; Hb : 7.7%; Hcto : 24.1%.

Complemento :
C₃ = 175 mg/dl
C₄ = 33.8 mg/dl

Por lo que se ordena transfundir 4 Uds. de plaquetas y 2 Uds. de glóbulos rojos. Controles posteriores a la transfusión, reportaron: Plaquetas de 110.000; Hb: 9.9%.

Posteriormente la paciente presenta mejoría clínica, por lo que se da de alta el día 3 de noviembre con plaquetas de 330.000; Hb: 10%; Hto: 30%. Se cita a la paciente en 8 días para control de prenatal y con control de plaquetas que reportan 350.000 x mm³.

Anotamos que esta paciente tuvo su parto eutócico y tanto ella como el bebé se encuentran en perfectas condiciones a la fecha.

COMENTARIOS

El dengue hemorrágico es una complicación que se presenta con mayor frecuencia en menores de 15 años. En América no se habían registrado casos de dengue hasta 1981 cuando se presentó una epidemia en Cuba con más de 20.000 casos. Como dijimos anteriormente, en la literatura actual no aparecen casos de dengue hemorrágico y embarazo; los dos casos que mencionamos son los únicos que se han presentado en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Metropolitano; hasta ahora, las dos pacientes embarazadas de 21 y 29 años respectivamente, quienes durante su hospitalización presentaron signos de descompensación hemodinámica, tuvieron positiva la Ig M y la prueba del torniquete, lo cual nos confirmo el diagnóstico, fueron manejadas sintomáticamente, además de las transfusiones, de acuerdo a lo estipulado en la guía para la prevención y control de la OPS.

Se presentaron las alteraciones del perfil de la coagulación típica del dengue en ambas pacientes, pero nunca existió un compromiso del estado fetal, a pesar de que existen casos reportados de transmisión vertical durante el embarazo, con afectación e incluso muerte del neonato y que valdría la pena estudiar más detalladamente. Sugerimos mientras tanto que es importante evitar el nacimiento mientras exista afectación materna como en ambos casos nuestros, para obtener un buen resultado perinatal. Podemos concluir que el tratamiento del dengue hemorrágico durante el embarazo sigue siendo igual a la no embarazada y que además no debemos desesperarnos para tomar conductas precipitadas en pos de evitar o mejorar el compromiso fetal, que como vimos fue nulo en los dos casos, confirmado por la monitorización en un caso y, en ambos, por los resultados perinatales excelentes. Usando corticoides (hidrocortisona) se frena el mecanismo inmunológico por el cual se produce la plaquetopenia, bloqueando la activación del complemento por lo cual recomendamos su utilización por 48 horas y la uteroinhibición se puede realizar sin problemas al binomio, sobre todo por que evita los riesgos de un parto o cesárea con plaquetopenia severa.

Sirvan pues estos dos casos para enriquecer la literatura médica, así como para recomendar que las pautas de manejo en las pacientes embarazadas que presentan el dengue hemorrágico, con diagnóstico clínico comprobado según lo establecido por la OPS, ameritan el manejo por ellos ya enunciado, aún cuando en los apartes de su documento no se refieren a la embarazada.

Aunque no es nuestro deseo que ocurra la infección, lo ideal seria poder estar atento a los otros posibles pacientes que puedan presentar esta patología, para así estar más seguros del manejo durante los diferentes periodos de embarazo, pues estos son de los pocos casos que existen publicados en la literatura médica.

BIBLIOGRAFÍA

1. OPS. Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Publicación Científica No. 548. Washington, D.C. 1995.

2. Alcalá A. Boletín Epidemiológico de Antioquía Sep-Dic, 1996; 280-286.

3. Chalen F., Corpas J. Esguerra, Roberto. Medicina Interna 3a. edición. Editorial Norma, Bogotá, p. 646-648.

4. Díaz FJ. Fundamentos de Medicina. Enfermedades Infecciosas. 5a. edición. Editorial Corporación para Investigación Biológica, Medellín, 1996; 688-695.

5. González G. Medicina UIS. Vol. 9 N° 4. Octubre-Diciembre 1995; 181-185.