REVISTA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 

Embarazo ectópico: Manejo laparoscópico ambulatorio

Jaime Saavedra S.*, Hernando Navarro Newball**, Carlos Díaz***

* Profesor titular. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad del Valle _ Cali, Colombia. Jefe del servicio de infertilidad y endocrinología, Hospital Universitario del Valle. Director del Programa de Entrenamiento en Cirugía Endoscópica Ginecológica, Clínica los Andes _ Cali _ Colombia. Director general del centro de Biomedicina Reproductiva _ Fecundar, Cali- Colombia. Presidente Sociedad Colombiana de Endoscopia
** Ginecólogo endoscopista. Profesor asistente de Cirugía Endoscópica Ginecológica _ Clínica los Andes - Universidad del Valle
*** Ginecólogo endoscopista. Director Médico Clínica los Andes. Profesor asistente de Cirugía Endoscópica Ginecológica _ Clínica los Andes - Universidad del Valle.

RESUMEN

En un período de 5 años fueron operados por laparoscopia 122 embarazos ectópicos en la Clínica los Andes de la ciudad de Santiago de Cali.

El diagnóstico al momento de la laparoscopia se clasificó así: Ístmico 18 casos (14,8%), ampular 88 (72,6%), cornual 4 (3,2%) fímbrico 12 (9,8%.)

El grupo de edad en el cual esta patología se presentó con mayor frecuencia fue entre los 25 y 34 años, 80 casos.

El tipo de procedimiento quirúrgico laparoscópico realizado fue: salpingotomia 88 casos (72%), salpinguectomia 19 (15,6%), reseción cornual 3 (2,5%), extracción fímbrica 12 (9,8%).

En el 81% de los pacientes se utilizó vasopresina, y el 96,7% de éstos fueron manejados ambulatoriamente, presentándose en el 2,5% de los casos un embarazo ectópico persistente.

De este trabajo se puede concluir que el manejo laparoscópico del embarazo ectópico es virtualmente posible en todos los pacientes con esta patología, demostrándose que en manos expertas y con los recursos adecuados esta técnica es segura y menos costosa que la cirugía abierta y el tratamiento médico.

PALABRAS CLAVE: Embarazo ectópico, laparoscopia, ambulatorio.

SUMMARY

In a 5 year period, there were operated by laparoscopyc 122 ectopic pregnancies at the Clínica Los Andes in the city of Cali.

The diagnostic of laparoscopyc at the moment, was classify: Istmic 18 cases (14,8%), ampular 88 cases (72,6%), cornual 4 cases (3,2%), fimbric 12 cases (9,8%).

This patology was present with more frecuency in a group between 25 and 34 years old in 80 cases.

The laparoscopyc surgical procedure used was: salpingotomy 88 cases (72%), salpinguectomy 19 cases (15,6%), cornual resesion 3 cases (2,5%), fimbric extraction 12 cases (9,8%).

Vasopresin was use in 89% of the patients and 96,7% of them were managed in a ambulatory way, giving out a persistant ectopic pregnancy in the 2.5% of the cases.

KEY WORDS: Ectopic pregnancy, laparoscopy, ambulatory.

Hoy día los ginecólogos tienen el lujo de considerar el embarazo ectópico como un problema ginecológico menor; mientras que en la decimonovena centuria más a menudo, que no, la mayoría de los diagnósticos eran confirmados a la autopsia. En 1884, esto comenzó a cambiar cuando Robert Lawson Tai, introdujo como tratamiento del embarazo ectópico la laparotomía exploradora ¹. En un estudio de todas las muertes debido al embarazo ectópico ocurridas entre 1979 y 1980 se concluyó que un tercio de éstas se habrían podido prevenir si las pacientes se hubieran notificado a su médico tan pronto los síntomas se presentaron². La primera descripción de la laparoscopia como ayuda para diagnosticar el embarazo ectópico fue reportada por Hope en 1937³.

En 1977, Shapiro y Adler describieron el tratamiento del embarazo ectópico por laparoscopia y hoy día este procedimiento es la norma para su manejo^4.. Avances en instrumentación y una gran oleada de ginecólogos entrenados en la técnica, han incrementado su uso. Actualmente esta herramienta de uso común ha ganado aceptación preferencial para el diagnóstico y tratamiento del embarazo ectópico⁵.

El manejo laparoscópico del embarazo ectópico es seguro y efectivo, se debate si es más ventajoso que el manejo por laparotomía o por tratamiento médico.

Teóricamente evitar una laparotomía es más confortable para el paciente; se disminuye la estancia hospitalaria y la incapacidad postoperatoria; las tasas de embarazo intrauterino y ectópico son similares, aunque las tasas de trofoblasto persistente son significativamente mayores con el manejo conservador. El manejo médico presenta efectos colaterales y es costoso, siendo mayor el tiempo para obtener los resultados pos intervención debido a la necesidad de hacer seguimiento con títulos cuantificados de b-hCG en forma periódica; la evidencia muestra que al igual que la laparoscopia este manejo es mejor que la laparotomía⁶.

Las condiciones en las que se prestan los servicios de salud en la actualidad han hecho que se busque disminuir los costos; por lo anterior, los tratamientos quirúrgicos ambulatorios o de poca estancia hospitalaria han ido ganando espacio en la práctica diaria de la profesión médica⁷. La ginecología no es ajena a esta tendencia y es así que gracias a la sensibilidad y especificidad de la b-hCG cuantitativa y la ecografía trasvaginal (95-99% y 95 _100% respectivamente) en él diagnostico del embarazo ectópico ha hecho que la laparoscopia de urgencia y posterior laparotomía, sean desplazadas por la laparoscopia

operatoria electiva o por el tratamiento médico de esta entidad^8-9; en estas condiciones se tiene una paciente estable hemodinámicamente y en excelentes condiciones para ser llevada a la laparoscopia operatoria y resolver su patología. Consecuentemente, las condiciones postoperatorias son las mejores y esta paciente puede darse de alta 3-6 horas después del procedimiento, como se demuestra a continuación en la serie que se presenta.

Pacientes y Métodos

De julio de 1994 a diciembre de 1999 se realizaron 3050 laparoscopias operatorias en la Clínica los Andes de la ciudad de Santiago de Cali, el 4% de éstas, correspondieron a embarazos ectópicos (122 casos). Todos los casos ingresaron con la sospecha del diagnóstico por historia clínica, subunidad beta de gonadotropina coriónica humana (b-hCG) positiva, entre 1500 y 3000 IU/L, y un ultrasonido trasvaginal negativo para embarazo intra uterino.

Los pacientes fueron manejados quirúrgicamente mediante técnica de laparoscopia operatoria, y de acuerdo al hallazgo quirúrgico se realizó una salpingotomia lineal, o salpinguectomia total o una reseción cornual.

Procedimientos quirúrgicos específicos

La paciente bajo anestesia general con una buena relajación muscular es colocada en posición de litotomía dorsal, con las nalgas sobresaliendo del borde de la mesa quirúrgica, después de lo anterior se coloca una cánula en el canal cervical para manipular el útero. Todo el procedimiento es video monitorizado con el propósito de dar docencia y maximizar el compromiso de los ayudantes quirúrgicos.

Se utiliza un laparoscopio quirúrgico de 11 mm de diámetro, de 10 grados, con un canal operatorio de 5 mm, con acople para láser de CO₂. Además se colocan de dos a tres punciones auxiliares de 5 mm en la línea media suprapúbica; una en la mitad de ésta y la otra u otras en cada uno de los extremos de la línea.

Salpinguectomía total

La salpinguectomía total es el tratamiento de elección para el embarazo ectópico cuando la preservación de la fertilidad no es el objetivo o cuando la trompa es dañada en forma considerable por el embarazo y; en este caso un procedimiento conservador no es posible ni recomendable¹⁰.

La salpinguectomía se realiza por pasos sucesivos de coagulación y corte del mesosalpinx. La hemostasia se hace con coagulación monopolar o bipolar. El corte usualmente se practica con láser de CO₂, lo cual brinda una mayor rapidez ya que éste está acoplado al laparoscopio y no hay necesidad de cambiar de instrumental durante el procedimiento. La parte proximal del ístmico tubárico es coagulado antes de la transección.

La coagulación del mesosalpinx se puede iniciar en la parte final de la tuba en lo que corresponde a la fimbria ovárica o proximal al embarazo ectópico. La facilidad del procedimiento quirúrgico determina en cual dirección se inicia.

Se tiene cuidado en realizar la coagulación y corte del mesosalpinx tan cerca como sea posible a la trompa de Falopio para evitar un daño excesivo del ovario y de su circulación sanguínea.

La porción tubárica extirpada se remueve a través de una punción auxiliar de 10 mm mediante una pinza con garra. En todo procedimiento laparoscópico de embarazo ectópico se toma gran cuidado en no dejar tejido trofoblástico, porque puede suceder implantación peritoneal y actividad persistente de b-hCG; para evitar lo anterior se realiza una copiosa irrigación y aspiración de la cavidad pélvica.