REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA
En el postoperatorio, la paciente recuperó sus cifras tensionales normales, la ictericia disminuyó progresivamente y la fiebre desapareció. El tubo en T drenó un máximo de 400 cc de bilis, hasta el tercer día postoperatorio. La dieta se inició en el segundo día postoperatorio, sin signos de intolerancia, y fue dada de alta al cuarto día postoperatorio. El análisis anatomopatológico demostró un infiltrado linfocítico crónico y parásitos que correspondían a Ascaris lumbricoides.
Discusión
La colelitiasis es una enfermedad común en la población occidental con una incidencia aproximada de 10 a 15% de todos los adultos (6). La coledocolitiasis ocurre frecuentemente como una complicación de la colelitiasis, debido a la migración de los cálculos a través del conducto cístico. La colangitis es un evento secundario a ésta y, si no se diagnostica y trata adecuada y oportunamente, puede producir una morbimortalidad elevada (7).
La litiasis de la vía biliar es secundaria, en su mayoría, a alteraciones metabólicas de la bilis o a condiciones locales específicas, pero, también se han reportado otras causas relativamente infrecuentes como presencia de cuerpos extraños, bacterias o parásitos, los cuales favorecen la formación de cálculos (8). Existen varios reportes de litiasis intrahepática secundaria a Clonorchis sinensis en Asia, lo que demuestra que, en ciertas áreas geográficas, estas causas raras deben ser tenidas en cuenta (9,10).
En países subdesarrollados como Colombia, algunas infestaciones parasitarias son causa de enfermedades comunes. Ochoa (11) ha reportado cuadros
de obstrucción intestinal por áscaris en niños, como una causa común. También, Khuroo (12) reporta un número importante de pacientes con ascaridiosis biliar y pancreática en la India, como causa corriente de ictericia obstructiva y pancreatitis. Sin embargo, existen pocos reportes de litiasis vesicular con presencia de áscaris (13 -15).
Desde la aparición de la CPRE, este método se ha convertido en el estándar de oro en el manejo de la litiasis coledociana y su utilidad también ha sido demostrada en casos de infestación biliar por áscaris. Sin embargo, en los casos con infestación masiva, la extracción endoscópica no es igualmente efectiva. Anatómicamente, la vía biliar permite la presencia de un número considerable de material extraño como cálculos o parásitos.Sin embargo, cuando se trata de áscaris, el número suele ser pequeño y sus manifestaciones clínicas son casi siempre las de una ictericia obstructiva sin infección.
En este caso, la primera manifestación de la enfermedad fue una colangitis severa. Más aun, la presencia de áscaris dentro de la vesícula biliar es un hallazgo raro. Pero, es sorprendente el encontrar 32 parásitos en la vía biliar. Esta cantidad, quizás, refleja la migración masiva de los parásitos desde el intestino (16). Creemos que, en este caso, la migración fue producida por la ingestión de mebendazol dos meses antes del primer ataque de colecistitis. Esto probablemente ocurrió debido a que el mebendazol produce una parálisis espástica temporal del áscaris y no su muerte, lo que permite la migración de los parásitos hacia los orificios naturales, entre ellos la ampolla de Vater, mientras la droga ejerce todo su efecto.
Sólo pudimos encontrar un reporte con características clínicas similares en Brasil (17).
En ese caso, la extracción endoscópica, no se intentó debido a las condiciones críticas de la paciente. De todas formas, una vez terminado el procedimiento quirúrgico, la evaluación retrospectiva del caso nos indicó una alta probabilidad de falla, lo que sugiere que la detección preoperatoria de múltiples parásitos puede ser una contraindicación para el procedimiento endoscópico.
Aunque la ecografía es el mejor método para detectar ascaridiosis biliar, algunas características imaginológicas especiales pueden favorecer el tratamiento quirúrgico abierto (18). En este caso, la presencia de parásitos inmóviles y su detección en la vesicular biliar pueden indicar un proceso de larga evolución, que probablemente pueda hacer la extracción endoscópica más difícil y con alto riesgo de dejar residuos parasitarios intraluminales, que se conviertan en semilla para el desarrollo de nuevos cálculos.
Finalmente, la colecistectomía abierta y la exploración transcoledociana de la vía biliar se van convirtiendo poco a poco en procedimientos cada vez más raros en esta era de la cirugía laparoscópica. Muchos residentes y cirujanos no están adecuadamente entrenados en esta técnica y pueden tener problemas cuando se enfrentan con pacientes como éste,si no se siguen algunas recomendaciones especiales como la manipulación cuidadosa de los parásitos para evitar su fractura y la extracción completa de los parásitos del árbol biliar. La retención de material orgánico produce una respuesta inflamatoria local severa y una fibrosis secundaria que empeora el pronóstico del paciente (19). Es imperativo realizar una colangiografía intraoperatoria en todos los pacientes de este tipo, para garantizar la permeabilidad completa del colédoco y la recuperación pronta.
Referencias
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