INFESTACIÓN MASIVA DE LA VÍA BILIAR POR
ASCARIS LUMBRICOIDES: INFORME DE UN CASO

Humberto Aristizábal, FACS, cirujano general; jefe, Departamento de Cirugía;
Alvaro Sanabria, MSSAT, cirujano general; profesor, Departamento de Cirugía,
Universidad de Antioquia, Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín.

Introducción

La ascaridiosis intestinal es un problema de salud pública en países subdesarrollados debido a la ingestión de agua contaminada con materiales fecales (1, 2). Sin embargo, la ascaridiosis biliar se ha convertido en un problema común, debido a las campañas de desparasitación masiva y al uso indiscriminado de derivados imidazólicos en las poblaciones rurales (3). En años pasados, el manejo médico con piperazina o la extracción quirúrgica fueron el estándar de oro para su manejo. Con la aparición de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE), ésta se ha convertido en el mejor método de extracción de ascaris de la vía biliar, por su baja morbilidad, los menores costos y las altas tasas de éxito (4, 5). Sin embargo, en algunos casos, la infestación masiva de la vía biliar por áscaris hace que la extracción completa de los parásitos sea difícil o imposible. En esta ocasión, reportamos un caso de infestación masiva de la vía biliar por Ascaris lumbricoides que simulaba un cuadro de colangitis; se detectó preoperatoriamente con ecografía y se decidió realizar un manejo quirúrgico del caso.

Una mujer de 53 años fue remitida de un hospital rural, por un cuadro de 34 horas de evolución de dolor, tipo cólico, en epigastrio e hipocondrio, derecho, ictericia progresiva, acolia, coluria y fiebre. No había presentado vómito, náuseas ni diarrea, ni existía historia de contacto reciente con individuos ictéricos. Tampoco refería melenas o hematemesis.

En el interrogatorio de sus antecedentes, la paciente refería un episodio de colelitiasis y colecistitis aguda confirmadas por ecografía 6 meses antes del ingreso, pero había rechazado el tratamiento quirúrgico. También informó intolerancia a las grasas y que había ingerido mebendazol ocho meses antes, seguido un mes después de la expulsión de áscaris en la deposición. Se le había practicado una cesárea y la ligadura de trompas diez años antes.

En el examen físico, la paciente se encontraba alerta y con ictericia marcada. Su pulso era de 100 por minuto; su frecuencia respiratoria de 18 por minuto; su tensión arterial de 90/60 mm Hg, y se hallaba febril al tacto. En el abdomen, refería dolor moderado a la palpación del hipocondrio derecho y el signo de Murphy era negativo. No se encontraron signos de irritación peritoneal ni hepato o esplenomegalia.No tenía otros signos de hepatopatía crónica. 

Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina de 10,8 g/dl, leucocitos de 12.300/mm 3 y 89,8% neutrófilos. La velocidad de sedimentación globular fue de 105 mm/h y el recuento de plaquetas de 470.000/ul. La química sanguínea mostró los siguientes valores: ALT, 40 UI/l (normal 8-30); AST, 58 UI/l (15-37); fosfatasa alcalina, 710 UI/l (50-136); bilirrubina total, 8,3 mg/dl (0-1,5); bilirrubina directa, 2,89 mg/dl (0-0,5); TP,1 6,3 s (10,7-14,4); INR, 1,31, y TPT 32 s (19,5 - 31,1).

La ecografía hepatobiliar informó una vesícula biliar de 103 x 28 mm, distendida, con paredes engrosadas y con imágenes de múltiples cálculos en su interior. Se observaron imágenes sugestivas de parásitos inmóviles en la vesícula y el colédoco, el cual estaba dilatado y medía 12 mm (Figuras 1 y 2). La vía biliar intrahepática era hiperecogénica y se  encontraba dilatada con imágenes saculares múltiples compatibles con microabcesos. 

Figura 1. Ecografía hepática que muestra
un parásitoen el colédoco (flechas).

Se hizo un diagnóstico de colangitis severa con microabcesos, colecistocoledocolitiasis y ascaridiosis de la vía biliar.

Figura 2. Ecografía hepática que muestra imágenes sugestivas de cálculos
vesiculares (derecha) y una imagen típica de un áscaris (izquierda).

La paciente se estabilizó desde el punto de vista hemodinámico y se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona. Posteriormente, fue llevada a cirugía y se le realizó una incisión subcostal derecha, más colecistectomía y exploración transcoledociana de la vía biliar. Durante el procedimiento, se encontró un hígado congestivo y aumentado de tamaño y se observó un colédoco de 3 cm de diámetro. Una vez realizada la colecistectomía, se encontró un número importante de áscaris que salían a través del cístico hacia el colédoco. Al abrir el colédoco, se extrajeron 32 áscaris, incluso de la vía biliar intrahepática, los cuales eran friables y se observaban macerados, lo que sugería que habían muerto hacía algún tiempo (Figura 3). Se dejó un tubo en T y un drenaje subcostal tipo Penrose. Se realizó una colangiografía intraoperatoria que no demostró la presencia de parásitos ni cálculos residuales.

Figura 3.Vesícula biliar y múltiples áscaris después de
la colecistectomía y la exploración de la vía biliar.