REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA
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Trabajos originales |
ALTERACIÓN
DEL PERFIL HEPÁTICO EN
PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA
Fernando
Sierra, M.D., MSc (c), FACG., profesor
titular Escuela
Cololmbiana de Medicina, Hospital de San José, gastroenterólogo clínico,
Fundación Santa Fe de Bogotá; Diana del
Pilar, M.D. gastroenteróloga
clínica, Gastromédica LTDA, Clínica Misael Pastrana Borrero, Bogotá, D.C.
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Resumen
Las alteraciones del perfil bioquímico hepático en el contexto de un paciente con colecistitis aguda pueden tener diversas explicaciones, algunas veces se ven atribuidas a episodios de coledocolitiasis asociada, pero también se ha descrito en la literatura así como también lo hemos notado en nuestra practica clínica, alteraciones asociadas a lo que se le ha llamado hepatitis reactiva, proceso que se presenta en ausencia de coledocolitiasis cuya etiología aún está sin esclarecer.
Se hace importante empezar a valorar este tipo de alteración ya que el considerar indiscriminadamente que el proceso de alteración hepática está siempre asociada con obstrucción de la vía biliar hace que sometamos a nuestros pacientes a procedimientos diagnósticos complementarios innecesarios que aumentan la morbilidad e inducen a sobrecostos en el tratamiento de esta entidad.
La alteración característica en el perfil enzimático es de predominio necroinflamatorio y cursa en su evolución natural con un descenso rápido y resolución (usualmente en las primeras 72 horas después del comienzo de la colecistitis), probablemente como un reflejo de reacción inflamatoria reactiva al proceso inflamatorio intraabdominal.
Summary
The hepatic biochemical alterations in the context of a patient with cholecystitis could have different explanations some times attributable to associated choledocholithiasis but also it has been described in the medical literature as we have noticed in our clinical practice that these alterations may be we have named reactive hepatitis, which is a process that can be seen in the absence of choledocholithiasis with an etiology yet to be explained.
It has become important to study this kind of alterations since to think widely of this hepatic alteration as always associated with biliary obstruction makes us to ask to our patients for unnecessary diagnostic procedures that increase morbidity and result in overcosts.
The characteristic alterations of the enzimatic markers are mainly necroinflammatory type and the natural course goes with a quick decreasse and ressolution usually in the first 72 hours after the beggining of the cholecystitis, probably as a result of a reactive inflamatory reaction due to the intraabdominal inflammatory process.
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Introducción
La colecistitis aguda (1), es la inflamación de la pared de la vesícula cuyo cuadro clínico involucra dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. Está usualmente asociada a colelitiasis (90%), que ocasiona extasis de la bilis u obstrucción por cálculos del conducto cístico. Su espectro clínico y paraclínico es muy amplio con signos y síntomas leves hasta cuadros muy severos, que incluso involucran necroinflamación hepática (2). En el abordaje diagnóstico y terapéutico se hace imprescindible detectar qué pacientes tienen asociado a lo anterior alteraciones del perfil bioquímico hepático que sugieren obstrucción de la vía biliar y que por lo tanto se beneficiarían de procedimientos terapéuticos adicionales como la Colangiografía Endoscópica con papilotomía; pero entran en este grupo de pacientes aquellos que, aunque cursan con alteraciones del perfil bioquímico hepático que pudieran sugerir obstrucción concomitante del colédoco, realmente no tienen obstrucción por cálculos, sino una hepatitis reactiva y al contrario de ser benéfica la intervención con papilotomía se convierte en un arma que genera aumento de morbimortalidad en el curso de la entidad.
No se conocen cuáles son los mecanismos fisiopatológicos involucrados en dicha presentación pero nosotros creemos que podrían verse involucrados dos eventos:
Asociado al proceso inflamatorio que sufre la vesícula al parecer por el daño de los cálculos en la mucosa de ésta, se genera liberación de enzimas que activan la cascada inflamatoria que involucra a su vez el lecho vascular e impide un adecuado drenaje sanguíneo del hígado ocasionando congestión del acino hepático llevando a necroinflamación isquémica (3).
Teniendo en cuenta que las bacterias se ven involucradas en la patogénesis de la colecistitis aguda describiéndose que 43 a 72% de colecistitis aguda tiene cultivos positivos para bacterias en la bilis, pensamos que es posible que éstas asciendan al parénquima hepático inflamándolo y ocasionando necroinflamacion sin que podamos llegar a hablar de colangitis ascendente (4).
Al enfrentarnos al grave problema que implica el resolver qué pacientes necesitan de una intervención adicional prequirúrgica nos encontramos con tres grupos de pacientes, el primero en el que claramente se diagnostica coledocolitisis al que se le realiza CPRE más papilotomía o si ésta no es posible, instrumentación de la vía biliar en cirugía; un segundo grupo en el que claramente se descartaba coledocolitiasis que no requiere ninguna intervención adicional y es llevado a cirugía y el tercero que nos ocupa en esta revisión, aquellos pacientes con alteraciones del perfil bioquímico hepático no conclusivas, sin dilatación de la vía biliar en ecografía, ya que a lo largo de nuestra práctica hemos visto en múltiples oportunidades cómo sin tener un diagnóstico certero de obstrucción de la vía biliar fueron llevados a intervenciones diagnósticas y terapéuticas innecesarias que definitivamente complicaron el curso de su patología de base; se nos hizo prudente detenernos a valorar en un grupo de nuestros pacientes cuál era el curso que tomaban estos casos en especial y es lo que vamos a mostrar a continuación.
Materiales y métodos
Revisamos las historias clínicas de 200 pacientes con diagnóstico presuntivo clínico y ecográfico de colecistitis aguda no asociada a coledocolitiasis a quienes se les realizó al ingreso y a las 48 a 72 horas el perfil bioquímico estándar (bilirrubinas, fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa, alaninoaminotranferasa y aspartatoaminotransferasa).
Nosotros revisamos los estudios complementarios para establecer con mayor precisión el diagnóstico definitivo: colangiorresonancia, colangiografía endoscópica retrograda, colangiografía por el cístico y evolución clínica.
Resultados
En el análisis sensitivo de esta serie de casos, de los 200 pacientes analizados 89 (44,5%) tenían alteración significativa dada por elevación de las transaminasas más de cinco veces el valor superior normal, hiperbilirrubinemia leve y aumento leve de la fosfatasa alcalina.Se encontró al ingreso:
| Ingreso Normal | Rango | Valor | |
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AST ALT BT BD GGTP FA |
423 618 3,8 2,7 98 43 |
122-2015 188-2320 2,2 – 7,3 1,2-6,8 35-112 23-184 |
10-18 12-24 Menor 1,8 Menor 0,2 30-60 24-60 |